主动脉夹层7例误诊分析

景培春 李 强

（盐亭县人民医院心内科，四川 盐亭 621600）

主动脉夹层7例误诊分析

景培春 李 强

（盐亭县人民医院心内科，四川 盐亭 621600）

目的通过对我院主动脉夹层误诊病例的分析，探讨防止误诊的方法。方法对我院2008年4月至2014年4月误诊的主动脉夹层病例做回顾性分析。结果在7例误诊的患者中，误诊为冠心病的3例，误诊为急腹症的3例，误诊为脑梗死的1例。这些误诊病例在诊疗过程中均有很多经验和教训值得总结和分析。结论主动脉夹层的临床症状多样，极易误诊，需要临床医师提高警惕、仔细查体、详询病史、综合分析、完善检查、尽早明确诊断、尽可能的减少误诊误治。

主动脉夹层；诊断

主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使中膜分离并沿主动脉长轴方向扩展、剥离从而主动脉形成真假管腔的病理改变，是极为严重的心血管病危急重症[1]。发病呈增加趋势，据报国内误诊率＞60%[2]。尤其在基层医院极易误诊。现将我院7例误诊病例回顾性分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：7例均系我院2008年9月至2014年4月的住院病例。年龄为45～83岁。5例＞60岁。其中男性5例、女性2例。所有病例从发病到本院就诊时间为1 h～3 d。误诊时间为1～14 d。腹痛腹胀伴轻度胸闷痛不适误诊为急性胰腺炎、不全性肠梗阻各1例。腹痛伴轻度腹泻误诊为急性肠炎1例（尸检结果为马方综合征伴主动脉夹层）。因胸痛、气紧误诊为急性冠状动脉综合征2例。胸痛背部痛仅诊断为急性前间壁心肌梗死1例。胸闷不适伴右侧上下肢肌力减退诊断为脑梗死1例。

1.2 主要临床表现：7例起病较急骤、有不同强度的疼痛，但疼痛性质、部位不尽相同，如胸闷痛、背部疼痛，腹胀痛、隐痛等。伴有恶心、腹胀、多汗、偏瘫、晕眩等症状。其中5例有高血压病史。查体：血压：其中5例入院时测的血压范围为收缩压140～160 mm Hg，舒张压为70～110 mm Hg 。本组所有病例均未做双上肢或上下肢血压检测，以及疼痛部位触诊、听诊。心率45～126次/分。3例心尖区闻收缩期吹风样2|6级杂音，1例主动脉瓣区闻及舒张期局限性杂音。4例中上腹轻度压痛无反跳痛。

1.3 辅助检查：心电图异常6例，其中心律失常5例，ST-T呈缺血性改变2例，ST-T呈弓背样上抬1例。3例作过腹部彩超，但均未申请检查主动脉。4例是疗效不佳再做主动脉CT检查。1例腹部平片示：不全性肠梗阻。5例心肌酶谱检查有1例异常。1例血淀粉酶轻度升高，但B超正常范围。

2 讨 论

主动脉夹层的临床表现取决于病变部位、范围、程度、主动脉分支受累情况，以及是否有主动脉瓣关闭不全和向外破溃、血肿压迫等，表现复杂多样多变，以急骤起病呈剧烈胸背部、肩胛区撕裂样尖锐性疼痛为其典型特征表现约85%[1]，无胸痛者约10%[2]，但尚有部分以其他系统急症为主要表现如急腹症、急性神经系统障碍、急性左心功能不全、顽固性高血压、急性肾功障碍等则极易误诊。据报道未经治疗者的病死率：48 h内约50%，1周内约70%，3个月内约90%[3]。早诊早治是降低病死率的关键措施。

2.1 误诊原因：①认识不足，警惕性不高，认为该病发生率不高，属少见病是导致漏诊、误诊的重要原因之一。随着老年患者增多，高血压病及动脉粥样硬化发病率增加，该病发病率亦呈增多趋势。②仅根据本病典型特征性表现诊断主动脉夹层，则极易误诊不典型病例。本组有5例年龄＞60岁均无典型表现，可能由于高龄老年人疼痛感觉迟钝，而对疼痛感觉个体差异较大所致。③查体马虎、询问病史不仔细查。本组病例均未查双上肢血压、上下肢血压、触诊双侧动脉博动是否一致、有否震颤、听诊有无血管杂音等动脉阻塞征象，同时未详细询问痛疼特点及观察疼痛范围是否扩大。本组病例确诊后有5例查出了上述动脉阻塞征象。④缺乏综合分析判断，而拘泥于典型表现，或满足于已有诊断。本病串者常在高血压病的基础上合并冠心病、左室肥大、心律失常等。因此非特异性的异常心电图常见，特别是呈缺血性ST-T改变时，首诊时易作出急性冠状动脉综合征诊断，而极易误诊主动脉夹层。 或以其他系统急症表现，亦易误诊。本组中有3例因胸痛伴ST-T呈缺血性改变，首诊时有2例误诊为急性冠状动脉综合征，另1例诊断为急性前间壁心肌梗死，4 d后彩超提示主动夹层，经胸部CT确诊。另有2例表现为急腹症，误诊为急性胰腺炎、不全性肠梗阻各1例。

2.2 避免误诊的体会：①首诊医师应提高对主动脉夹层的警惕性，不拘于专科思维，尤其是基层医院医师。②加强综合分析判断，详细询问病史和认真查体，仔细观察病情的动态演变，如疼痛部位的触诊、听诊有无震颤、杂音，外周动脉搏动触诊博动是否一致，左右臂血压测量相差是否＞20 mm Hg以上等血管阻塞征象，或疼痛范围是否迅速扩大等。上述任何一项阳性表现均是提示该病最简单快捷的重要诊断线索，是减少误诊的重要措施。③对突发胸背腹疼痛患者、尤其伴有高血压的患者，已有明确诊断，如本组中的急性冠状动脉综合征、肠阻梗等，但当已有诊断不能圆满解释病情演变和疗效差时。或以其他系统急症为主要表现，同时伴有动脉血管阻塞征象者。若确定诊断困难时，都应与主动脉夹层进行鉴别诊断。

2.3 当怀凝本病时，首选主动脉CT检查，若患者不宜移动则选择床旁彩超，这样就能明显本病减少误诊。

[1] 陈灏珠.实用心脏病学[M].上海:上海科学技术出版社,2007: 1173-1175.

[2] 杨跃进.CAO-CCBC精彩病例荟萃(2013)[M].北京:人民军医出版社, 2012:185.

[3] 胡大一.心血管内科学高级教程[M].北京: 人民军医出版社, 2013:454-456.

R543.1

B

1671-8194（2014）36-0090-01