心房纤颤射频消融术式及其并发症研究进展

许富康,郭航远

心房纤颤的发生是一个复杂的过程[1]，包括折返激动、触发活动、连缀现象、功能性阻滞区的异常传导等。心房结构重构、电重构、自主神经重构等是产生持续性心房纤颤的基础，但对于其确切的发生机制仍不明确。在人们对心房纤颤的认识过程中，多折返学说一直占主要地位。针对多折返学说，外科迷宫术发展了起来，但由于外科迷宫术创伤较大，随着介入技术的发展，并借鉴外科迷宫术的原理，出现了心房纤颤导管射频消融术。随着人们对局灶驱动、心肌袖、电重构等机制的认识，目前认为心房纤颤的发生是由多种机制共同作用的结果[2-3]。根据人们对心房纤颤发生机制的认识，在射频消融术治疗中采取针对性的方案，形成了不同的射频消融术式。本文就目前心房纤颤射频消融术式及其并发症的研究进展作一综述。

1 射频消融术的概念

折返激动、心肌袖发放快速电冲动等参与了心房纤颤的发生。研究发现，针对心房肌局部解剖的电活动异常，可采取热能或冷冻方式使局部心肌坏死，从而达到根治的目的，即射频消融术[4]。射频消融术是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，从而达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。目前是根治心房纤颤等心律失常的重要手段[5]。

2 心房纤颤射频消融术式

随着人们对心房纤颤发生机制认识的深入以及临床治疗经验的积累，在世界不同的医疗中心已形成多种有效的心房纤颤射频消融术式。

2.1 内镜指引下的射频消融术 常规导管射频消融术是在不可视情况下，借助透视或器械重建并依据临床经验进行的治疗。以此方式进行的手术过程中不能确保消融线完成，因而难以保证手术成功率。最近在对89例持续性心房纤颤患者进行的内镜指引下射频消融术(包括肺静脉隔离、左心房后壁隔离、左心耳切除)研究中发现，该手术方法安全有效，手术过程中无死亡发生，术后早、晚期无卒中等并发症发生，术后6、12、24个月时随访手术成功率分别为88%、90%、90%，术后不依赖药物的有效率分别为71%、82%、90%[6]。Boersma等[7]对伴左心房增大和高血压、药物治疗无效或导管消融失败的患者进行随机导管消融或内镜指引下的射频消融治疗研究发现，尽管内镜指引下的射频消融术后并发症发生率较高，但其疗效明显优于导管消融术。Wang等[8]进行的相似研究亦显示，胸腔镜辅助微创消融术安全可行，随访1.0～3.6年显示微创组疗效优于导管射频消融组，同时前者减少了透视时间和X线曝光量。

2.2 常规导管射频消融术 随着介入技术的发展，模仿外科的迷宫术，出现了导管射频消融术[9]。早期在心房底进行线性消融，由于其成功率低，仅为40%～50%，且并发症发生率高而中断[10]。

随着研究的进展，人们发现肺静脉肌袖处异常电位可诱发心房纤颤，对该区进行抑制即可根治心房纤颤。在早期研究中发现，仅将肺静脉内异常兴奋灶作为目标，术后8个月62%的患者无复发，但70%左右的患者需要复杂的手术过程[8]。在另一研究中发现，术后随访6个月，手术成功率达86%[11]。

随着临床实践的深入，人们发现异常电位可发生于不同部位，包括左心房后壁、房间隔、冠状动脉窦等[12]。因此，心房纤颤射频消融术从早期的单纯肺静脉异位灶消融发展至整个肺静脉肌袖隔离。在对70例阵发性心房纤颤和心房扑动患者的研究中发现，73%的患者术后4个月无复发，但有29%的患者仍需二次手术，且术后2个月内易复发[13]。

近年来研究发现，局部兴奋灶也是心房纤颤维持的重要因素[14]。在对36例患者进行局部兴奋灶射频消融联合传统的肺静脉隔离消融术和对71例患者只进行传统射频消融术近1年的随访研究中发现，前者有效率明显高于后者(82.4%与44.9%)[15]。Verma等[16]发现，单纯进行局部咖啡电位消融术的疗效并不满意。

经过众多的临床实践验证，肺静脉隔离联合左心房碎裂电位消融术和线性消融术具有较好的疗效和安全性，目前已成为主要的常规射频消融术式。但由于两者仍存在一定的复发性和并发症发生风险，因此，临床实践中仍需不断探索在两者基础上的改进术式及新的术式。Hocini等[17]研究发现，永久性心房纤颤患者左心耳内局部折返性房性心动过速可导致心房纤颤再发，需要再次进行射频消融术。因此，对左心耳内局部的消融可减少心房纤颤再发及再次手术的概率。Watanabe等[18]对动物进行的实验研究中发现，在常规消融术式基础上联合右心房线性消融术能提高消融效果和手术成功率。Pak 等[19]研究发现，对于有经验的临床医生，如果确认了导致心房纤颤发生的靶肺静脉，可以单纯对靶肺静脉隔离，取得与经验性的4个肺静脉同时隔离时相似的长期疗效，并且减少了射频消融能量和手术时间。

常规肺静脉隔离联合左心房线性消融术易导致心房食管瘘，Kumagai等[20]提出了“盒子消融”术式，即同侧肺静脉前部连续消融，然后在左心房顶部和底部进行线性消融以隔离左心房后部，可取得左心房后部包括肺静脉的完全隔离，并可有效避免心房食管瘘的发生。

2.3 冷冻球囊消融术 由于常规导管射频消融术存在技术复杂、手术时间长、费用较高等弊端，因此需要安全、有效、经济、方便且重复性强的消融技术。冷冻球囊消融则有可能成为一种很好的消融技术[21]。该技术经济，不需进行左心房三维重建，且与常规导管射频消融术同样有效[22]。研究发现，冷冻球囊消融术5年内的成功率达53%[23]，并且能有效减少透视时间和手术持续时间[24]。但冷冻球囊消融术同样存在不足，如可能在隔离右上肺静脉时导致膈神经麻痹等，然而这种损伤多见于应用小球囊(直径23 mm)时，若改用大球囊则可极大降低此种危险[25]。

2.4 依靠标测系统的射频消融术 随着临床技术的不断进步，出现了CARTO电解剖标测系统、EnSite-NavX三维接触标测系统等，有效提高了手术成功率，减少了并发症的发生，并缩短了手术持续时间和曝光时间。标测系统为接触性磁场空间定位标测系统，通过专用标测电极的空间移动采取样点，多点采样后构建三维解剖构形。Pappone 等[26]依靠无射线的CARTO标测系统，在对26例患者进行免费治疗的研究中发现，术后9个月时85%的患者无复发，62%的患者无需服用抗心律失常药物。随着依靠标测系统的射频消融术在临床的推广应用，阵发性心房纤颤患者中成功率达90%，持续性心房纤颤患者中成功率达80%[27]。

Nademanee 等[28]依靠CARTO标测系统对心房复杂破碎电位定位进行射频消融术，术后1年的成功率达91%。Tang等[29]和Finlay 等[30]研究发现，依靠CartoMerge标测系统较CartoXP、NavX标测系统可进一步减少射频消融时间和透视时间，且不影响对阵发性心房纤颤患者射频消融的治疗效果。

Steven 等[31]研究发现，依靠三维标测系统，由机器人导航进行的心房纤颤导管消融术可更有效地减少透视时间和医护人员的曝光量，同时能对心房纤颤的治疗达到较好效果，且安全性高。另外Kettering 等[32]研究发现，CT或磁共振3D重建技术能辅助三维标测系统进行射频消融术，增加其安全性。

2.5 无射线射频消融术 Reddy 等[33]依靠三维电解剖标测系统和超声心动图监测，在无射线辅助下，成功对20例阵发性心房纤颤患者进行射频消融治疗，并取得了较好的效果。

2.6 自主神经结射频消融术 研究发现，阵发性心房纤颤患者的心房内激动传导时间和局部电活动时间延长，而迷走神经兴奋能增强乙酰胆碱依赖性K+离子流，延长心房内传导时间间期、心房完全兴奋时间间期和心房激动时间间期，有利于心房内折返激动的发生及稳定[34]。同时有研究发现，心房纤颤患者亦可出现交感神经功能增强，肾上腺素受体依赖性舒张期钙释放增加，导致与迟后去极化相关的异位兴奋除极增加[35]。这可能是迷走神经及交感神经参与心房纤颤发生的重要机制。而迷走、交感自主神经重构的恶性循环促进了心房纤颤的发生和持续[36]。

根据以上研究，心房纤颤模型在进行肺静脉隔离射频消融术的同时对肺静脉口周围的自主神经功能结射频消融，可降低心房激动的波谱主频，延长心房不应期，降低心房易损性。其效果可能取决于自主神经的重构情况[36]。然而最近有研究发现，在肺静脉隔离基础上对左心房覆盖有神经节丛的心外膜脂肪垫区进行射频消融术效果较好，心房纤颤复发率低[37]。合并有高血压的心房纤颤患者在肺静脉隔离治疗的基础上，对肾动脉去神经能结射频消融，可减少心房纤颤的复发[38]。Pokushalov 等[39]对58例药物治疗无效的心房纤颤患者行左心房4处神经节丛射频消融术发现，94.1%的患者术转为窦性心律，随访(7.2 ± 0.4)个月，86.2%的患者仍维持窦性心律而不需服用药物。

2.7 联合左心耳封闭术的射频消融术 射频消融术短期疗效尚可，但长期随访发现其成功率均低于50%。左心房增大是心房纤颤发生的重要因素，也是引起脑栓塞的病理解剖基础[40]。一项可行性研究发现，在对30例心房纤颤患者行射频消融术的同时，对左心耳采取Watchman封闭器封堵术，手术均能顺利完成，随访1年后约30%的患者复发，无血栓栓塞并发症发生[41]。因此，联合左心耳封闭术的射频消融术可能是治疗心房纤颤患者较好的手术方式，但仍需大量临床研究验证。

2.8 混合射频消融术 外科迷宫术是对心房内、中、外形成透壁性有创瘢痕的分割，而心内膜射频消融术是对心房内膜进行的分割，对心房内、外膜同时进行射频消融分割是否安全、有效值得进一步研究。在一项小样本研究中发现[42]，对心内、外膜同时行射频消融术是可行且安全的方法，术后半年有72.2%的患者为窦性心律，术后1年这部分患者中的80.0%仍为窦性心律。

3 心房纤颤射频消融术的并发症及处理

提高心房纤颤射频消融术的疗效是改进消融技术的主要目标，同时减少并发症的发生也是改进消融技术追求的重要方面。心房纤颤射频消融术的并发症可发生于该过程的任一步，其相关并发症主要有肺静脉狭窄、栓塞事件、心房食管瘘及心房扑动等[43]。

早期由于采取对肺静脉异常兴奋灶进行点消融的措施，使得肺静脉狭窄的发生率较高[44]。随着对消融技术的改进，采用肺静脉口周围消融术代替肺静脉内异常兴奋灶点消融术，使得肺静脉狭窄发生率明显降低。同时有报道称，采取心腔内超声心动图检测微气泡的形成以指导射频消融的能量，亦能降低肺静脉狭窄的发生率[45]。

栓塞性脑卒中是心房纤颤射频消融术的严重并发症，其发生率为0.1%～5.0%。研究发现，大剂量的肝素应用能减少心房血栓的形成[46]。射频消融应用肝素使得活化凝血时间在250～300 ms时，左心房血栓发生率为11.2%；而使得活化凝血时间在300 ms以上时，左心房血栓的发生率为2.8%。因此，射频消融术过程中较大的肝素应用量能降低栓塞事件的发生率。

心房食管瘘是较罕见的心房纤颤射频消融术后并发症，在肺静脉点消融术和解剖指示下肺静脉口环状消融术中均有报道[47-48]。心房食管瘘的发生多是由于在左心房后壁形成较重的消融瘢痕，从而使得心房穿孔的概率增加所致。该并发症易出现突发意识障碍或感染性心内膜炎，且常是致命的。

在心房纤颤消融过程中或消融后，心房扑动或房性心动过速是较常见的并发症[49]，与射频消融形成的瘢痕有关，多由于该消融瘢痕未形成完整的线或瘢痕局部形成折返导致[50]。对于出现心房扑动或房性心动过速的患者，可进一步将该射频消融线延长至左房室瓣环或再次行射频消融术治疗[51]。

4 心房纤颤射频消融术的优点和局限性

4.1 心房纤颤射频消融术的优点 研究发现，心房纤颤或心房扑动患者的生活质量较其他心律失常患者的生活质量低[52]。对心房纤颤患者行射频消融术的研究发现，术后心房纤颤患者可恢复窦性心律，改善左心功能和临床症状，提高运动耐力和生活质量[53-54]。同时，射频消融术能降低心力衰竭的发病率和因心力衰竭导致的死亡、栓塞事件的发生率[55]。在对相似临床研究进行的Meta分析中亦证实了射频消融术能够改善患者临床症状，提高生活质量[56]。

4.2 心房纤颤射频消融术的局限性 在比利时进行的一项关于心房纤颤射频消融术疗效和花费的对比研究中发现[57]，830例首次行射频消融术的患者，1年后的复发率达59.8%，2年后复发率达65.9%，而每例患者的花费达9 600欧元(1欧元≈8.31元)，并且除去仍需药物控制节律或心率的患者，仅15.8%的患者适合选择射频消融术。此外，由于多数患者1年或更长时间无复发[58]，但对于大多数患者长期复发的可能性非常大，尤其是对于合并心力衰竭或其他严重器质性心脏病的患者。因此，是否对射频消融术后患者采取相关的明确的治疗方案来抑制心房纤颤复发或转变成阵发性心房纤颤，对于大部分患者，尤其是对有卒中发生风险的患者具有重要的指导意义。

5 心房纤颤射频消融术的发展方向

多项研究显示，心房纤颤射频消融术是大量需要药物或电击复律的患者较好的治疗方法[56,59]。但这些研究仍然有限，并且尚无足够令人信服的证据说明消融的确切部位和绝对的手术成功率。

对欧洲24家电生理(electrophysiology，EP)研究中心的调查显示，有11家(45.8%)进行独立的外科射频消融术，7家只进行无体外循环支持的胸腔镜射频消融术，而常用的肺静脉隔离射频消融术主要在5家中心进行，另有8家中心在行心脏外科手术时对不同消融瘢痕的效果进行了验证[60]。因此，当前对心房纤颤的射频消融仍然没有统一的手术方式。对心房纤颤发生的可能机制仍需采取合适的射频消融术式进行验证。就目前研究现状，心房相连的大静脉上的心肌袖发放快速电冲动是被大多数学者接受的心房纤颤发生的主要机制，针对其采用导管电极环肺静脉口消融术，形成大静脉与心房的电隔离；或联合在心房内的某些线形消融术，是当前主要的术式，也是以后发展的主要方向。

6 总结

心房纤颤是严重威胁患者健康的疾病，射频消融术的出现为心房纤颤的根治提供了可能。随着对心脏电生理机制认识的深入，人们对心房纤颤的认识也有了质的改变，推动了心房纤颤射频消融术式的改进；并且随着科技的不断进步，心房纤颤射频消融术得到了不断更新的技术支持，CARTO、Ensite 3000三维标测系统等先进设备的出现，使得心房纤颤射频消融术发展进程中所需的支撑从设想变成了现实，推动着心房纤颤射频消融技术的革新；同时随着临床专业的细化，使得心房纤颤能在较集中的中心进行治疗，为临床医师提供了更多的实践机会，较大地推动了心房纤颤射频消融术的进步。因此，随着医学理论及实践的不断进步，心房纤颤射频消融术式仍会有较大进展。

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