乳腺癌术后康复的研究进展

周 扬，张 晟

乳腺癌是女性中发病率位列第一的恶性肿瘤，是危害妇女身心健康的常见疾病。近年来，我国乳腺癌的发病趋势明显上升，成为发病率增速最快的国家之一[1]。当前，针对乳腺癌的治疗仍是以外科手术为主的综合性治疗，意味着多数患者需要乳腺切除与腋淋巴结清扫。由于手术范围较广泛，易产生包括乳腺癌上肢淋巴水肿(breast cancer-related upper extremity lymphedema,BCRL)、上肢功能障碍在内的多种术后并发症。然而，乳腺癌对女性的影响并不仅限于躯体生理功能方面，还包括术后身体形象完整性破坏的心理压力。鉴于临床上普遍存在重治疗、轻康复的观念，提高术后康复效果、评价患者生活质量以指导临床工作至关重要，现就此方面的研究进展作一综述。

1 BCRL

1.1 淋巴水肿 淋巴水肿是淋巴液在组织间隙的积聚，其发生原因是淋巴引流系统(淋巴管和淋巴结)不能将淋巴液回吸收至血液循环[2]，并由此引发皮肤褐色变、肢体硬化、活动受限甚至畸形等一系列改变。BCRL是乳腺癌术后的常见并发症，DiSipio等[3]经系统的回顾及Meta分析后得出，约20%的乳腺癌患者术后会出现BCRL；值得注意的是，BCRL的发生存在两个高峰期，分别是手术时与治疗后2年。目前对于BCRL并没有明确的界定，应用较广泛的判断标准为术后手臂体积(relative volume change,RVC)增加≥10%[4]。

1.2 BCRL的危险因素

1.2.1 患者自身因素 高龄、就诊时临床分期差、患侧为优势侧及解剖学变异是比较公认的BCRL的危险因素。这些因素常很难干预。最近的研究表明，过高的体质指数(BMI)也可增加BCRL的风险[4]。Miller等[5]对778例转移性乳腺癌患者进行术前、术后的手臂周径多点测量，通过Perometer将多点测量结果转化为RVC，并将体积变化与患者BMI进行统计分析来评估二者之间的联系，最终发现：当BMI大于30 kg/m2时，BCRL的发生率明显升高；此外，术后1个月内体质量变化(无论增加或减少)大于10磅也将显著增加患BCRL的风险。

1.2.2 治疗相关因素 (1)手术方式不同，BCRL的发生率不同。行前哨淋巴结活检的患者相比于行腋淋巴结清扫的患者发生BCRL的风险低。Modi等[6]发现腋淋巴结清扫并不单纯影响患侧肢体区域的淋巴回流，对侧的淋巴液流量也会发生变化，通常表现为淋巴回流增多，按照淋巴泵(淋巴管的收缩性能)衰竭假说，机体整体性淋巴回流改变，增加了BCRL的风险。(2)术后放疗，尤其是锁骨上区放疗会增加BCRL的风险[7]。(3)淋巴结清扫程度越大，患BCRL的风险越高。(4)淋巴结阳性数目越高，患BCRL的风险越高[7]。

1.3 评价BCRL的定量指标 包括水置换量(water displacement，WD)、单位局部淋巴流量和上臂周径(circumference measurement，CM)等[7-8]。

1.3.1 WD 由于肿胀的皮肤和皮下组织所占的体积小于上肢体积的20%，所以WD对组织肿胀程度缺乏敏感性，无法精确地反映BCRL的严重程度。

1.3.2 单位局部淋巴流量 可采用淋巴管造影技术与放射性核素淋巴造影技术测定，是临床上诊断、鉴别BCRL与观察治疗效果的常用方法。

1.3.3 CM的测量 通常是间隔一定的距离(国外多为4 cm)测量周径，并与健侧比较。应用Perometer可将多点测量的结果转化为体积[5,9]，更为直观准确地评估BCRL。

1.4 BCRL的治疗

1.4.1 物理疗法 是主要的保守治疗方法，尤其适用于早期的轻型患者。综合性抗淋巴淤滞疗法(comprehensive decongestive therapy，CDT)被推荐为首选疗法，主要包括专业化按摩、弹力绷带压迫、患侧肢体功能锻炼及个性化皮肤护理[10]。

1.4.2 药物疗法 截至目前，国内外尚无治疗BCRL特效药物的报道。一部分学者认为，香豆素类药物可增强组织间隙中巨噬细胞的活性并提高巨噬细胞的数量，促进蛋白质降解与水分吸收，有利于减轻淋巴水肿[11]。但Loprinzi等[12]对140例BCRL患者进行了长达12个月的临床用药及观察随访，其结果指出香豆素类药物并非BCRL的特效药物。

1.4.3 手术疗法 机制是增强淋巴系统的循环能力及降低淋巴系统负荷。(1)病变组织切除，原则是尽可能切除浅层病变组织，降低淋巴系统负荷。由于该方法创伤大、易复发，所以很少单独应用，常与其他治疗措施联合用于晚期顽固性肢体象皮肿患者；(2)负压抽吸法，通过多个切口负压吸除淤滞的淋巴液及增生的脂肪组织，达到降低淋巴系统负荷的目的，主要适用于可逆病理阶段的非凹陷性脂质肿胀期患者；(3)淋巴-静脉系统吻合术，是目前临床开展较多的手术方式。其机制是模拟正常机体中淋巴液最终经右淋巴导管和胸导管返归血液，恢复淋巴生理性回流。Campisi等[13]对1 800例外周淋巴水肿的患者行吻合术后使87%的患者主观症状改善，且10年以上的随访观察中平均手臂还原度为69%。Furukawa等[14]对9例接受乳腺癌根治术后的淋巴水肿患者进行术前超声定位以及吲哚菁绿荧光淋巴显像，确定其淋巴淤滞与静脉回流的重合部位，以此作为淋巴-静脉的吻合点，获得了良好的术后效果；(4)自体淋巴结组织移植术，淋巴结的节律性收缩在淋巴回流过程中起着类似泵的作用。Saaristo等[15]对9例淋巴水肿患者采取了游离包含淋巴结及淋巴管的下腹壁皮瓣行乳房再造，术后7例患者CM减小，3例无需辅助物理治疗，同时还发现，淋巴结可以高水平表达内源性淋巴管生长因子，刺激淋巴管再生，推荐淋巴水肿患者行乳房再造时可同步再造淋巴循环。

2 乳腺癌术后上肢功能障碍

2.1 上肢功能障碍影响因素

2.1.1 手术因素 手术可以从多方面导致上肢功能障碍。首先，术中损伤胸大肌或胸小肌、过度牵拉或意外离断其支配神经与营养血管，均可影响肩关节活动，导致上肢功能障碍[16]；其次，BCRL使上肢功能受限，降低肩关节活动度。肩关节活动度减小还会加重BCRL的风险，二者形成恶性循环[17-18]。

2.1.2 术后放疗 放射野内静脉闭塞、淋巴管破坏，引起淋巴回流障碍，增加BCRL与上肢功能障碍的风险，影响了上肢功能的恢复[19]。

2.1.3 手术并发症 如伤口感染、皮下积液、皮瓣贴附不良等。

2.1.4 不适当的功能锻炼

2.2 上肢功能障碍临床表现 患侧上肢肩关节僵硬、肩关节运动幅度受限、部分区域感觉异常或丧失、肌肉粘连、肌肉萎缩、肌力低下、运动后迅速出现疲劳及精细运动功能障碍等[17,20]。

2.3 上肢功能障碍的治疗 主要以保守治疗为主，包括针对患侧肢体的渐进式功能锻炼、患侧肢体系统的物理治疗、针对全身功能的有氧运动与上肢负重力量锻炼。功能锻炼是目前最主要的治疗手段。乳腺癌术后功能锻炼宜尽早开始，国外一项Meta分析认为，功能锻炼应当于术后第1天开始，且于1周内逐渐增加关节活动；术后1周或拔除引流管后可以开始伸展运动及肌肉恢复性训练，持续6～8周或至上肢功能完全康复为止[21]。需注意积极按摩瘢痕部位，促进瘢痕组织下疏松结缔组织的形成，防止瘢痕组织过度挛缩影响上肢功能。在瘢痕组织稳定后，即使再进行锻炼也不会获得令人满意的效果。术后3个月是上肢功能恢复的关键时间，患侧肢体的外展、前曲、后伸、内旋功能在此阶段能获得最大程度的恢复；3个月以后，以全身功能有氧锻炼与上肢负重力量锻炼为主，改善心肺功能、提高身体耐力。Kiecolt-Glaser等[22]招募了200例不同分期的乳腺癌术后患者，根据是否接受瑜伽运动疗法分组，经对比分析后得出：适度规律的有氧锻炼明显提高身体耐力，并降低包括肿瘤坏死因子α(TNF-α)及白介素6(IL-6)在内的细胞因子水平，从而抑制炎症水平，使患者获益。

3 心理康复

3.1 心理障碍 乳腺癌患者在接受乳腺癌根治术后，身体完整性及女性特征被破坏，在巨大的心理压力及精神压力下，易产生多种心理障碍。Spiegel等[23]发现，乳腺癌患者的心理障碍发生率远高于其他恶性肿瘤患者。Schover[24]对早期乳腺癌患者的调查发现,45%的患者有心理障碍,抑郁或焦虑障碍约占42%。甚至20%的患者存有两种以上的心理障碍。Burgess等[25]进一步调查发现，33%的患者在确诊乳腺癌后即可出现焦虑、抑郁情绪，而在乳腺癌复发的患者中出现以上两种心理障碍的比例高达45%。

3.2 心理康复的影响因素 主要包括:心理干预、社会支持系统、患者教育、患者心理调适等方面。

3.2.1 心理干预 对患者适度的心理干预会显著降低心理障碍的发生率与严重程度。在心理学理论指导下，按计划、有步骤地对患者心理活动、个性特征施加影响，从而帮助患者减轻精神压力，控制自身情绪，保持乐观心态，增强与疾病斗争的信心[26]。对患者家属的心理干预可以克服家属的消极情绪，使其以主动平和的心态去关爱体贴患者。双向的心理干预不仅可以提高患者及其家属的生活质量，还可以促进患者康复，提高患者生存率[27]。

3.2.2 社会支持系统 在社会学上，社会支持系统是指一定社会网络运用一定的物质和精神手段对社会弱势群体进行无偿帮助的行为的总和。在心理康复过程中，父母、亲戚、朋友所给予的帮助及支持，对乳腺癌患者重新恢复和谐的心理状态、获得优良的生活起到巨大的推动作用[28]。

3.2.3 患者教育 患者教育可以帮助患者接受、认识自己的病情，掌握正确的治疗及康复知识，改变不合理的认知观念，以获得最大的健康效益。癌症患者及其照顾者有着广泛的信息需求，且与心理状态相关。患者教育能以最佳的途径满足这种需求，使其积极地参与到身心康复的过程中。

3.2.4 患者的心理调适 乳腺癌患者的性格特点可以影响自身的生活质量、心理情绪调整、应对疾病的方式及疾病进程。患者的个人经历也可以影响自身对乳腺癌的适应，如经历过家人朋友患乳腺癌，或者目睹过乳腺癌根治术后的躯体形象，患者可能会出现逃避、抑郁或焦虑等心理障碍，不利于患者康复。临床医生应及时有效地指导患者通过正确的方法来调节心理状态，逐渐接受自身情况，如适当瑜伽运动可以减轻患者的心理障碍，改善患者预后，提高生活质量[22]。

4 术后生活质量评估

4.1 生活质量及其评估 早在1990年，Schipper[29]就对生活质量进行了描述，认为是在疾病与治疗过程中，患者对自身躯体、心理和社会反应的一种实用的、日常的功能描述。世界卫生组织(WHO)对生活质量的定义为：不同的文化、价值体系中个体对与他们的目标、期望、标准及与关心事情有关的生活状态的综合满意程度，及对个人健康的一般感觉。在医学领域中，患者对生活质量的要求更侧重于对个人健康的感觉。评估患者的生活质量，准确地分析各影响因素的作用，可以更好地指导临床工作，促进患者术后康复，达到提高患者生活质量的目的。

4.2 乳腺癌患者术后生活质量的评估 癌症患者术后生活质量易受多种因素影响，包括与疾病本身相关的因素，如疾病分期、手术方式、放化疗影响；患者自身因素，如收入情况、婚姻状况、医疗保障方式等。在乳腺癌方面，研究人员已制定出众多的测定量表,其中欧洲癌症研究与治疗组织(European Organization for Research and Treatment of Cancer,EORTC ) 开发的QLQ-BR 53获得了较广泛的关注和应用。QLQ-BR 53由用于所有癌症患者生活质量测定(共性部分)的核心模块QLQ-C30(V3.0)与专门用于乳腺癌患者生活质量测定的特异模块QLQ-R23构成。后者包含23个条目,涉及身体印象、乳房症状、手臂症状、性享受、性功能、系统治疗的不良反应、对未来的看法以及对脱发的担忧共8个领域，能够比较全面地评价乳腺癌患者术后的生活质量[30-31]。Härtl等[32]应用QLQ-BR 53量表分析了203例乳腺癌患者术后2周、6个月、12个月、18个月及24个月生活质量状况，得出：患者肢体功能以及总体生活质量在术后2年内改善，而认知功能、身体形象、失眠、便秘或者腹泻并无改变。最近，在应用QLQ-BR 53量表的基础上，Winters等[33]通过对197例不同国家的乳腺癌保乳患者进行术前、术后问卷调查与统计分析，成功制定出了用于评估乳腺癌保乳患者生活质量的测定量表EORTC QLQ-BRR26，提示生活质量测定量表的细化与更广泛的应用，为确保乳腺癌患者康复及进一步提高其生活质量奠定了坚实的基础。

5 结语

综上所述，随着乳腺癌诊治手段的进步与生存期的延长，临床医生将面对越来越多且越来越复杂的乳腺癌术后康复问题。鉴于我国目前的康复现状，临床医生不仅要帮助患者解除疾病的痛苦，更要侧重于患者躯体功能的恢复、心理康复以及生活质量的提高。对不同患者存在的康复问题，有针对性地融入相适应的康复理念，实现个体化的多维综合康复，提高乳腺癌患者的生活质量。

1 Chen WQ,Zheng RS,Zhang SW,et al.Report of incidence and mortality in china cancer registries，2008[J].Chin J Cancer Res,2012,24(3):171-180.

2 Hladiuk M,Huchcroft S,Temple W,et al.Arm function after axillary dissection for breast cancer:a pilot study to provide parameter estimates [J].Journal of Surgical Oncology,1992,50(1):47-52.

3 DiSipio T,Rye S,Newman B,et al.Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer:a systematic review and meta-analysis[J].The Lancet Oncology,2013,14(6):500-515.

4 Jammallo LS,Miller CL,Singer M,et al.Impact of body mass index and weight fluctuation on lymphedema risk in patients treated for breast cancer [J].Breast Cancer Research and Treatment,2013,142(1):59-67.

5 Miller CL,Specht MC,Skolny MN,et al.Risk of lymphedema after mastectomy:potential benefit of applying ACOSOG Z0011 protocol to mastectomy patients [J].Breast Cancer Research and Treatment,2014,144(1):71-77.

6 Modi S,Stanton AW,Svensson WE,et al.Human lymphatic pumping measured in healthy and lymphoedematous arms by lymphatic congestion lymphoscintigraphy [J].The Journal of Physiology,2007,583(Pt 1):271-285.

7 Tsai RJ,Dennis LK,Lynch CF,et al.The risk of developing arm lymphedema among breast cancer survivors:a meta-analysis of treatment factors [J].Annals of Surgical Oncology,2009,16(7):1959-1972.

8 Gjorup C,Zerahn B,Hendel HW.Assessment of volume measurement of breast cancer-related lymphedema by three methods:circumference measurement,water displacement,and dual energy X-ray absorptiometry [J].Lymphatic Research and Biology,2010,8(2):111-119.

9 Czerniec SA,Ward LC,Refshauge KM,et al.Assessment of breast cancer-related arm lymphedema——comparison of physical measurement methods and self-report [J].Cancer Investigation,2010,28(1):54-62.

10 Leal NF,Carrara HH,Vieira KF,et al.Physiotherapy treatments for breast cancer-related lymphedema:a literature review [J].Rev Lat Am Enfermagem,2009,17(5):730-736.

11 Farinola N,Piller N.Pharmacogenomics:its role in re-establishing coumarin as treatment for lymphedema [J].Lymphatic Research and Biology,2005,3(2):81-86.

12 Loprinzi CL,Kugler JW,Sloan JA,et al.Lack of effect of coumarin in women with lymphedema after treatment for breast cancer [J].The New England Journal of Medicine,1999,340(5):346-350.

13 Campisi C,Bellini C,Campisi C,et al.Microsurgery for lymphedema:Clinical research and long-term results [J].Microsurgery,2010,30(4):256-260.

14 Furukawa H,Osawa M,Saito A,et al.Microsurgical lymphaticovenous implantation targeting dermal lymphatic backflow using indocyanine green fluorescence lymphography in the treatment of postmastectomy lymphedema [J].Plastic and Reconstructive Surgery,2011,127(5):1804-1811.

15 Saaristo AM,Niemi TS,Viitanen TP,et al.Microvascular breast reconstruction and lymph node transfer for postmastectomy lymphedema patients [J].Annals of Surgery,2012,255(3):468-473.

16 Galantino ML,Stout NL.Exercise interventions for upper limb dysfunction due to breast cancer treatment [J].Physical Therapy,2013,93(10):1291-1297.

17 Smoot B,Wong J,Cooper B,et al.Upper extremity impairments in women with or without lymphedema following breast cancer treatment [J].Journal of Cancer Survivorship:Research and Practice,2010,4(2):167-178.

18 Levy EW,Pfalzer LA,Danoff J,et al.Predictors of functional shoulder recovery at 1 and 12 months after breast cancer surgery [J].Breast Cancer Research and Treatment,2012,134(1):315-324.

19 Das IJ,Cheville AL,Scheuermann J,et al.Use of lymphoscintigraphy in radiation treatment of primary breast cancer in the context of lymphedema risk reduction [J].Radiother Oncol,2011,100(2):293-298.

20 Yang EJ,Park WB,Seo KS,et al.Longitudinal change of treatment-related upper limb dysfunction and its impact on late dysfunction in breast cancer survivors:a prospective cohort study [J].Journal of Surgical Oncology,2010,101(1):84-91.

21 Harris SR,Schmitz KH,Campbell KL,et al.Clinical practice guidelines for breast cancer rehabilitation:Syntheses of guideline recommendations and qualitative appraisals [J].Cancer,2012,118(8 Suppl):2312-2324.

22 Kiecolt-Glaser JK,Bennett JM,Andridge R,et al.Yoga′s impact on inflammation,mood,and fatigue in breast cancer survivors:a randomized controlled trial [J].Journal of Clinical Oncology,2014,32(10):1040-1049.

23 Spiegel D,Giese-Davis J.Depression and cancer:Mechanisms and disease progression [J].Biological Psychiatry,2003,54(3):269-282.

24 Schover LR.Sexuality and body image in younger women with breast cancer [J].Journal of the National Cancer Institute Monographs,1994,16:177-182.

25 Burgess C,Cornelius V,Love S,et al.Depression and anxiety in women with early breast cancer:five year observational cohort study [J].BMJ,2005,330(7493):702.

26 Mustafa M,Carson-Stevens A,Gillespie D,et al.Psychological interventions for women with metastatic breast cancer [J].The Cochrane Database of Systematic Reviews,2013,6:CD004253.

27 Johannsen M,Farver I,Beck N,et al.The efficacy of psychosocial intervention for pain in breast cancer patients and survivors:a systematic review and meta-analysis [J].Breast Cancer Research and Treatment,2013,138(3):675-690.

28 Mrozek E,Povoski SP,Shapiro CL.The challenges of individualized care for older patients with localized breast cancer [J].Expert Review of Anticancer Therapy,2013,13(8):963-973.

29 Schipper H.Guidelines and caveats for quality of life measurement in clinical practice and research[J].Oncology,1990,4(5):51-57,70.

30 Bergman B,Aaronson NK,Ahmedzai S,et al.The eortc qlq-lc13:A modular supplement to the eortc core quality of life questionnaire(qlq-c30) for use in lung cancer clinical trials.Eortc study group on quality of life [J].European Journal of Cancer,1994,30A(5):635-642.

31 Wan C,Tang X,Tu XM,et al.Psychometric properties of the simplified chinese version of the eortc qlq-br53 for measuring quality of life for breast cancer patients [J].Breast Cancer Research and Treatment,2007,105(2):187-193.

32 Härtl K,Engel J,Herschbach P,et al.Personality traits and psychosocial stress:Quality of life over 2 years following breast cancer diagnosis and psychological impact factors [J].Psychooncology,2010,19(2):160-169.

33 Winters ZE,Balta V,Thomson HJ,et al.Phase iii development of the european organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire module for women undergoing breast reconstruction [J].The British Journal of Surgery,2014,101(4):371-382.

本文链接

——乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的预防及康复

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，目前手术仍是乳腺癌的首选治疗方法。行乳腺癌根治术或改良根治术后极易出现患侧上肢淋巴水肿。上肢淋巴水肿是乳腺癌术后常见的慢性并发症，发生率为4%～56%，可导致患者上肢功能障碍、精神障碍，严重影响患者术后生存质量。

由于乳腺癌手术腋窝淋巴结的清扫、放疗、化疗等对淋巴管的破坏，引起淋巴引流不畅，导致上肢淋巴水肿。预防应该从成因入手：手术操作应在根治的基础上不清除多余的淋巴结，尽量少的破坏淋巴管；适当掌握好放疗时机；功能锻炼应早期进行并坚持，但需要严格掌握渐进的强度。

上肢淋巴水肿的治疗及康复主要方法为：(1)物理治疗，其原理是通过物理热能和机械压力改善局部微循环，促进淋巴液回流，阻止纤维组织的增生，常见方法包括复合理疗、气动压缩袖套、高压电刺激和低水平激光治疗；(2)药物治疗，包括苯吡喃酮、香豆素类、七叶皂甙等药物；(3)手术治疗，多用于中重度水肿，依治疗目的分为病变组织清除术和生理性淋巴引流术两类，包括切除病变组织、促进淋巴回流、重建淋巴回流通道等方法。