1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并多种老年病患者的药学监护

杨 烁，邢 颖，甄健存

（北京积水潭医院药剂科，北京 100035）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的，气流受限不完全可逆、呈进行性发展的肺部疾病，而老年患者常同时伴有心脏疾病、糖尿病及肾功能下降等疾病。多种疾病的治疗用药虽有协同作用，但常产生用药矛盾。药师利用自身的药学知识，参与到慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并多种内科疾病患者的治疗中，进行合理的药学服务及药学监护，帮助患者病情的控制和治疗，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，86岁，因“慢性咳嗽咳痰10余年，活动后喘憋4年，加重1周余”于2012年3月28日入院。患者有COPD病史10余年，肺源性心脏病病史4年，近2年多次因AECOPD入院治疗。1周余前受凉后出现咳嗽咳痰，痰黄白色，伴活动后喘息及夜间阵发性呼吸困难，自行服用盐酸莫西沙星片及头孢拉定抗感染，盐酸氨溴索片化痰等治疗后疗效不佳。2012年3月27日就诊于我院急诊，血常规示 4．59 ×109／L，RBC 3．47 × 1012／L，中性粒细胞相对值为 73．6% 。血气分析示 pH 7．421，PCO232．1 mmHg，PO267．4 mmHg。痰涂片示 A 级，G＋球、G－球、G－杆菌。考虑为 AECOPD，给予阿莫西林克拉维酸钾、氨茶碱、氨溴索、泼尼松龙等抗感染、平喘、祛痰治疗，症状无明显好转。为进一步诊治收入院。患者既往高血压40余年，服用缬沙坦、硝苯地平控释片控制血压；糖尿病3年，使用阿卡波糖控制血糖；冠心病、陈旧下壁心肌梗死病史多年（具体不详），使用硝酸酯类药物治疗；否认吸烟、饮酒及药物过敏史。

入院体格检查：T 36．3 ℃ ，R 18 次 ／分，BP 133 ／72 mmHg，P 73次／分。神志清，双肺呼吸音粗，双肺散在干湿罗音，双下肢无水肿。入院诊断为AECOPD；冠状动脉性心脏病，高血压病3级（极高危）；2型糖尿病。

2 诊疗过程

入院第1日，给予比阿培南抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg、异丙托溴铵溶液、布地奈德及茶碱平喘，乙酰半胱氨酸、氨溴索祛痰治疗，孟鲁司特钠片改善气道高反应性，厄贝沙坦片降压，阿托伐他汀钙片控制血脂等对症治疗。患者病情逐渐得到控制。

入院第6日，患者大便次数增多，便常规球杆比1∶2，加用双歧杆菌三联活菌胶囊及地衣芽孢杆菌胶囊调整菌群治疗。

入院第9日，患者出现病情反复，咳嗽咳痰增多，白痰，不易咳出，双肺干湿罗音较前增多。实验室检查示白细胞（WBC）、中性粒细胞相对值及红细胞沉降率（血沉，ESR）较前明显升高，痰涂片见到 G＋球菌，未见真菌；痰培养结果：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）对万古霉素敏感。考虑 AECOPD和心功能不全加重。药师建议：1）更换抗生素为万古霉素。但患者反复入院且病情加重，亦需覆盖 G－菌，故合并应用氨曲南抗感染；更换抗生素为盐酸万古霉素＋氨曲南联合抗感染治疗。2）患者心功能不全，出现胃肠道水肿，口服呋塞米片10 mg，隔日1次，效果不佳，考虑存在吸收障碍，应增加利尿剂使用频率，控制患者心衰症状，故呋塞米改为10 mg，每日1次。

入院第13日，患者病情逐渐稳定，咳嗽咳痰好转，无喘憋，双下肢无水肿，于4月9日出院。

出院带药：乙酰半胱氨酸胶囊400 mg，每日3次，茶碱缓释片100 mg，每 12 h 1次，孟鲁司特钠片 10 mg，每晚 1次，阿司匹林肠溶片100 mg，每日1次；单硝酸异山梨酯缓释片30 mg，每日1次，厄贝沙坦片150 mg，每日1次，阿托伐他汀钙片20 mg，每晚1次，呋塞米片10 mg，每日1次。

3 药学监护

3．1 抗感染治疗方案分析与建议

根据COPD指南[1]，COPD急性加重时，主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌，重度及极重度COPD尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。

该患者在本次入院前，曾使用盐酸莫西沙星、头孢拉定及阿莫西林克拉维酸钾等抗生素治疗，治疗效果不佳。有文献提到，老年AECOPD患者细菌培养中，G－菌占所有培养出的致病菌的84．21%。因此，本次患者入院后选用对 G＋菌、G－菌均有较强作用的广谱抗生素比阿培南600 mg，每12 h 1次，进行治疗[2]。比阿培南是新型碳青霉烯类抗生素，其主要特点是拥有β－内酰胺类抗生素所具有的最广泛的抗菌活性，其抗菌谱涵盖了大多数G＋菌、G－菌及厌氧菌。它可以抑制细菌细胞壁的合成，较少出现其他β－内酰胺类抗生素易于产生的耐药性[3]。故该患者选用比阿培南抗感染治疗合理。

患者入院后第9日，咳嗽咳痰加重，双肺湿罗音增多。化验检查示WBC、中性粒细胞相对值及ESR均较前显著升高。虽仍无发热等症状，但考虑感染加重。患者痰涂片见到G＋球菌，未见真菌；痰培养结果示MRSA仅对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁敏感。药师建议碳青霉烯抗生素尽管有超广谱活性，但这些药物对MRSA的PBPs的亲和力低。故该类药物缺乏抗MRSA的疗效，根据药物敏感性试验结果对该患者，加用盐酸万古霉素治疗。

患者已应用比阿培南9 d，在出现感染加重症状的同时，大便常规提示球杆比失调，菌群紊乱，考虑与长期应用广谱抗生素比阿培南，肠道正常菌群被抑制，导致菌群紊乱有关。故建议医师在加用肠道活菌制剂的同时停用比阿培南。

患者此次感染加重为医院获得性，不能仅使用对G＋菌有作用的窄谱抗生素盐酸万古霉素。同时，考虑到患者肠道菌群失调，应避免使用广谱抗生素，故在选用盐酸万古霉素的同时，加用对G－菌作用较强的窄谱抗生素氨曲南联合抗感染治疗。

使用盐酸万古霉素＋氨曲南联合抗感染治疗4 d后，患者病情稳定，咳嗽咳痰及喘憋症状明显好转，感染得到控制。

3．2 老年患者常见内科疾病用药的药学监护

AECOPD合并心功能不全的药物调整及药学监护：该患者B型钠尿肽(BNP)＞3 000 ng／L，超声心动提示心功能不全。慢性心衰指南[4]指出：心衰的常规治疗包括联合使用利尿剂、ACEI(或ARB)和β－受体阻滞剂三大类药物。药师建议：1）加用利尿药呋塞米的同时关注患者排痰情况：利尿药物的使用易导致痰液黏稠，不易咳出。注意患者痰液排除情况，鼓励患者自主咳嗽咳痰。另外，心衰时会产生胃肠道淤血，肠壁水肿，呋塞米的口服吸收率下降到43% ～46%[5]，因此，适量增加呋塞米的使用剂量，以达到预期效果。2）ARB类药物：虽然治疗慢性心衰的ELITE－Ⅱ试验未能证明氯沙坦与卡托普利作用相当[6]，但ACEI类药物常出现不能耐受的咳嗽，易与COPD加重症状相混淆，因此，选择更易耐受的ARB类药物，改善心衰症状及预后。3）β－受体阻滞剂：虽然β－受体阻滞剂能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，延缓或逆转心肌重构，但禁用于支气管痉挛或有严重COPD的个体。故暂不使用该类药物。

肾功能损害的用药监护：患者年龄大，虽然肌酐在正常范围内(86 μmol／L)，但计算肌酐清除率为 46．26 mL ／min，属于“肾功能中度损害”。患者在使用氨曲南及万古霉素2种通过肾脏代谢的药物时，还同时使用了呋塞米利尿治疗。极易加重肾脏负担，导致肾功能迅速下降。因患者感染较重，故暂不调整抗生素用药剂量，密切关注患者肾功能水平，一旦出现肌酐水平迅速升高，立即停药。

血糖的监护：该患者治疗初期使用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，静脉滴注。全身激素常出现血糖异常、水钠潴留、低血钾等不良反应。该患者有2型糖尿病史，使用阿卡波糖控制血糖，应密切关注患者血糖水平，若出现较大波动，可能与使用激素关系密切，必要时加用胰岛素控制血糖。同时，密切关注患者电解质水平及其他可能出现的不良反应。

3．3 药物的配伍与溶剂

医师处方：多索茶碱注射液0．3 g＋优泌林 R 2 IU加入5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次，静脉滴注。茶碱与胰岛素为配伍禁忌，根据多索茶碱说明书，向医师建议将溶剂改为0.9%氯化钠注射液100 mL，停用胰岛素。

3．4 患者用药教育及健康教育

患者使用雾化吸入糖皮质激素治疗，告知患者雾化后必须深部漱口，以避免咽喉痛、声音嘶哑，甚至口咽部念珠菌感染等相关不良反应。告知患者培菲康和整肠生为活菌制剂，应饭后0．5 h用温水服用，不可溶于热水后服用。同时，服药时间尽量与抗生素错时服用；告知患者厄贝沙坦片为降压药，建议晨服；孟鲁司特钠片为平喘药，因哮喘症状易夜间加剧，建议晚上服；呋塞米片为利尿药，晚间服用易影响休息，建议早间服用，并注意下肢水肿情况；告知患者阿司匹林易破坏胃黏膜，一旦发生胃部疼痛，或大便呈柏油样，应停用，并随诊。

4 结语

药师运用药学专业知识，与医师共同制订该AECOPD合并多种老年内科疾病患者的治疗方案，使用药方案更加规范、合理。药师提出合理的药学监护点，有助于患者的治疗及病情控制，减少药品不良反应的发生。

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．COPD诊治指南(2007年修订版)[J]．中华内科杂志，2008，46(3):254－261．

[2]程 莉，曾 颖，刘 茜．老年呼吸病房AECOPD病原菌分布和药物敏感性分析[J]．中国药业，2011，20(9):8 －9．

[3]赵 敏，赵国君，张 勇．新碳青霉烯类抗生素比阿培南[J]．中国临床药理学杂志，2005，21（5）：390 －392．

[4]中华医学会心血管病学分会．慢性心力衰竭诊断治疗指南[J]．中华心血管病杂志，2007，35(12):1 076 －1 095．

[5]陈新谦，金有豫，汤 光．新编药物学[M]．第15版．北京：人民卫生出版社，2005：485．

[6]Konstam MA，Neaton JD，Poole－ Wilson PA，et al．Comparison of losartan and captopril on heart failure－related outcomes and symptoms from the losartan heart failure survival study(ELITE Ⅱ)[J]．Am Heart J，2005，150(1):123－131．