抗菌药物在儿科感染性疾病治疗中的合理应用

滕 雪

（吉林省大安市安北社区卫生服务中心，吉林 大安 131300）

抗菌药物在儿科感染性疾病治疗中的合理应用

滕 雪

（吉林省大安市安北社区卫生服务中心，吉林 大安 131300）

抗菌药物；儿科；感染性疾病；合理应用

抗菌药物是指由细菌、真菌或其他微菌物所产菌的或通过半合成或合成法大量生成的具有抑制或杀灭他种微菌物的药物。目前临床常用的包括β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类、四环素类、抗结核类药、抗真菌药、咪唑类、多肽类、植物抗菌药物等药物，我国药物滥用情况较为突出，其合理应用是摆在每一位临床医师面前的一个重要课题。我国医院的抗菌药物使用率一直很高，在治疗儿科感染性疾病时尤为突出。儿童作为一个特殊的群体，应慎重选择药物且要求剂量恰当。因此，应重视抗菌药物在儿科感染性疾病治疗中的合理应用。

1 药物滥用的表现和危害

1.1 药物滥用的表现

不管是否为感染性疾病，只要有病就用抗菌药物。不管什么感染都用广谱青霉素，广谱先锋霉素。不管疾病性质，都选用静脉注射，而且剂量过大，疗程过长。不管抗菌药物的抗菌特点，常用1次/天使用。使用一些在儿童期禁用、慎用或已被淘汰的药物。与其他药物如病毒唑、维菌素等混合在较大量的液体中静滴。

1.2 药物滥用的危害

①药物本身产生的不良反应。如链霉素、卡那霉素可引起眩晕、耳鸣、耳聋，庆大霉素、万古霉素、卡那霉素、多黏菌素造成的肾脏损害，环丙沙星可有轻度的胃肠道不良反应，红霉素、强力霉素、林可霉素可引起胃肠道反应。链霉素、氯霉素、红霉素、先锋霉素和多黏菌素B能抑制免疫功能，降低机体抵抗力。②肠道正常菌群破坏后产生耐药菌群。正常人肠道中的菌群维持着生态平衡，大量、长期应用广谱抗菌药物时，会抑制肠道内对抗菌药物敏感的菌群，耐药菌群大量繁殖，如治疗不及时可能导致患者死亡。③引发“二重感染”甚或致死。青霉素过敏者应禁用，否则可发生过敏性休克而死亡。氯霉素所致再障，多黏菌素、卡那霉素、庆大霉素等所致肾损害，也可致死。 “二重感染”所致各种难以治愈的尤其是真菌等严重感染亦可致死，并有上升趋势。

2 合理应用原则和常见病的合理应用

2.1 治疗性应用基本原则

诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选用药物。抗菌药物治疗方案应综合患者病情，病原菌种类和抗菌药物特点制订。要根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物，按各种抗菌药物的治疗剂量给药；轻症感染者一般选择口服给药，重症感染和全身性感染者初始治疗应选静脉给药，病情好转能口服时应及早转为口服给药。应急量避免局部应用抗菌药物。根据药代动力学和药效学相结合的原则合理确定给药次数，以为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌。抗菌药物治疗疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常，症状消退后72～96 h，但是败血症、化脓性脑膜炎、感染性心内膜炎、布鲁菌病、伤寒、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。必要时采用联合用药方式。

2.2 预防性用药的基本原则

在严格掌握指征前提下选择预防性用药。可考虑预防性用药的情形包括：①风湿病，用苄星青霉素预防，剂量为60万～120万单位，每月1次。②流行性脑膜炎，对密切接触者常用SD、SMZ 3 d。③慢性病长期应用广谱抗菌药物者，可按具体情况每2～3周用抗真菌药3～5 d。④烧伤患者手术前后用药2～3 d。⑤密切接触开放性结核病患者的儿童用异烟肼3个月。⑥麻醉时静脉注入一种抗菌药物，可预防术后细菌感染并发症。⑦婴儿室中出现细菌感染流行，按病原菌用药预防[1]。

3 抗菌药物治疗常见病的合理应用和不宜使用的抗菌药物

3.1 常见病的合理应用

①上呼吸道感染。该病80%以上为病毒感染[2]，不能应用抗菌药物。如怀疑有链球菌、肺炎球菌或流感杆菌感染时可用磺胺甲噁唑，扁桃体有渗出物时可用青霉素。对轻型胃肠性的沙门菌感染不主张用抗菌药物，因它可抑制肠道正常菌群[2]。②婴幼儿感染性腹泻。约有63%为轮状病毒和产毒肠杆菌感染，使用抗菌药物既不能缩短病程，亦不能减轻腹泻症状，反而导致耐药菌株和二重感染的发生[3]。③支气管肺炎。病原主要是细菌或病毒。多数重症肺炎由细菌感染引起，或在病毒感染后继发细菌感染，最初一般凭经验选用抗菌药物。由于绝大多数肺炎链球菌对青霉素敏感，轻度肺炎一般先用青霉素，对青霉素过敏者改用红霉素，也可选用第1代或第2代头孢菌素。估计1种抗菌药物难于控制病情时，可联合应用抗菌药物，如能正确选择，则可取得协同或累加效应，否则可能发生拮抗作用。联合用药主要适用于严重的医院内感染肺炎，疑有混合感染或考虑为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌感染者。新的高效广谱的第3代头孢菌素或耐酶的其他β-内酰胺类抗菌药物亦被提倡单独用于治疗革兰阴性杆菌感染。目前，用药提倡两阶段序贯疗法。只有掌握患儿感染的病原菌或感染的部位、病理或免疫状态，才能真正提高合理用药水平。

3.2 小儿不宜使用的抗菌药物

①氨基糖苷类。该类药物都有轻重不等的耳毒性和肾毒性，尤其是耳毒性，可引起永久性耳聋。小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者，应在监测血药浓度的前提下个体化给药。②四环素类。能与新生长牙齿中的钙结合形成黄色结合物沉着，俗称“四环素牙”。此类药物还能与骨中的钙结合抑制婴儿的骨骼菌长。故8岁以下儿童禁用。③氯霉素。早产儿和新生儿应禁用，儿童慎用。因为此药易引起早产儿和新生儿循环系统衰竭称为“灰婴综合征”。此药还可抑制骨髓造血，导致儿童发生不可逆性再生障碍性贫血。由于出现耐氨苄西林的流感嗜血杆菌，新生患儿应在监测血药浓度下使用氯霉素，其治疗药物范围为10～25 mg/L[4]。④磺胺类。此类药物能引起早产儿和新生儿黄疸、粒细胞减少等，应慎用于早产儿和新生儿。⑤喹诺酮类。12岁以下的儿童禁用，18岁以前慎用。12岁以前人体骨骼的骨骺软骨细胞不断增殖、肥大、钙化，使儿童不断长高。而此类药物有可能使儿童骨骺软骨细胞提前骨化，不仅影响儿童长高，还易引起负重骨关节组织的损伤。⑥第1代头孢菌素。儿童不可大剂量使用，原因在于其肾毒性较大，可引起小儿血尿、肾组织坏死。⑦万古霉素和去甲万古霉素。有肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，进行血药浓度监测，个体化给药。

小儿特别是早产儿和新生儿，各种生理功能尚未发育完整，对药物的反应比较敏感。合理用药可以最大限度地提高医药资源利用率，减少药源性危害，做到优质、高效、低耗的药学服务。医疗机构应提供用药咨询与信息，指导合理用药，开展药物治疗的监测及药品疗效的评价。尤其是在选择抗菌药物时要全面考虑患儿的感染情况、生理状态、病理状态，合理选用药物的品种、使用剂量、用药时间以及给药途径。有效控制感染，减少药物不良反应，防止人体内菌群失调，减少耐药性的产菌。

[1] 金有豫.药理学[M].北京:人民卫生出版社,2008.

[2] 怀有为,朱启.在儿童中应用抗菌药物应注意的问题[J].新医学, 1999,30(9):502-503.

[3] 陈翔,陈顺烈,黄汉中.儿科药物手册[M].北京:科学出版社,2009.

[4] 徐叔云,魏伟.临床药理学[M].北京:人民卫生出版社,2005.

R978.1

A

1671-8194（2014）27-0384-02