重型颅脑损伤合并大面积脑梗死的临床治疗分析

马庆波

（齐鲁石化中心医院，山东 淄博 255400）

重型颅脑损伤合并大面积脑梗死的临床治疗分析

马庆波

（齐鲁石化中心医院，山东 淄博 255400）

目的探讨重型颅脑损伤合并大面积脑梗死的发病机制及诊治方法。方法对2007年8月至2013年4月我院收治的36例重型颅脑损伤合并大面积脑梗死患者临床资料作回顾性分析。结果按GOS评分标准随访6个月：36例患者中良好4例，中残8例，重残10例，植物生存2例，死亡12例。结论重型颅脑损伤并发大面积脑梗死预后较差，只有提高对本病的认识，做到早确诊早治疗，及时CT复查，改善预后，才能提高患者生活质量。

颅脑损伤；脑梗死；诊断

随着现代社会和经济的发展，颅脑损伤已成为威胁人类生命健康最重要疾患之一，特别是重型颅脑损伤，具有致残率和病死率高的特点，是神经外科疾病治疗中的重点和难点课题。外伤性脑梗死是颅脑外伤常见并发症，重型颅脑损伤合并创伤性大面积脑梗死占同期颅脑损伤的1.9%～4.5%，是颅脑损伤患者临床少见的并发症，但在重型颅脑外伤患者中，创伤性大面积脑梗死发生率可达13.7%～15.5%，其病死率可高达67%左右[1]。重型颅脑损伤一旦合并发生大面积脑梗死，致残率和病死率则明显增加。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年8月至2013年4月我院收治的36例重型颅脑损伤合并大面积脑梗死患者，其中男26例，女10例；年龄9～74岁，平均39.6岁；车祸伤18例，砸伤和打击伤11例，高空坠落伤7例；脑挫裂伤合并脑内血肿15例，硬膜下血肿19例，硬膜外血肿4例。本组所有患者均行2次以上CT检查，30例患者CT检查显示均有不同程度的硬膜下血肿、颅内血肿和脑挫伤。首次CT扫描均未发现脑梗死病灶。

1.2 临床表现

36例患者入院时主要表现为：不同程度的头痛、呕吐、肢体偏瘫及意识障碍。按GCS评分标准对其进行评分[2]，≤8分者，为重型颅脑损伤。6～8分22例，3～5分14例；单侧瞳孔散大16例，双侧瞳孔散大12例；临床上对于患者意识障碍，梗死灶直径＞4 cm、超过大脑半球面积2/3或位于一个脑叶及多个脑叶者，为大面积脑梗死。26例患者在开颅手术后出现脑梗死病灶（手术组），10例患者在保守治疗中CT复查发现脑梗死病灶（保守组）。其临床具体表现：意识一过性好转后又出现意识障碍，术后瞳孔回缩后又逐渐变大，瞳孔对光反应迟钝或消失，减压窗压力高等。

1.3 梗死部位

额叶8例，颞叶12例，颞枕叶8例，枕叶6例，额顶叶2例。

1.4 治疗方法

36例患者均进入重症监护室行综合抢救治疗。密切观察患者意识、瞳孔、血压、心律等生命体征的变化，24 h心电监护。同时予以补液、脱水、激素、抗感染、通气等治疗，注意保持呼吸道通畅。如患者出现瞳孔散大、意识变化加深等早期脑疝症状时，要及时治疗，必要时行手术治疗。36例患者中，手术组行手术去骨瓣减压2例，保守组行去骨瓣减压手术4例，其他患者行非手术综合治疗。

2 结 果

治疗及结果按GOS评分标准随访6个月，按GCS恢复标准评定治疗结果：良好4例，中残8例，重残10例，植物生存2例，死亡12例。

3 讨 论

外伤性脑梗死（PTI）是指颅脑损伤引起局部脑血流供应改变，组织缺血性损害及神经功能障碍。重型颅脑损伤具有致残率和病死率高的特点，外伤性大面积脑梗死是重型颅脑损伤严重并发症之一，其一旦并发大面积脑梗死，将进一步加重脑损害，直接影响患者预后。关于大面积脑梗死，目前无明确定义。临床上对患者出现意识障碍，梗死灶直径＞4 cm、超过大脑半球面积2/3或位于一个脑叶及多个脑叶者，即可判定为大面积脑梗死。其发病机制到目前还不十分清楚，笔者认为：在脑血管本身受到外力作用，出现机械性损伤，就可能导致血管内膜剥离、皱缩、夹层出血，形成壁内血肿，引起血管管腔狭窄，阻碍血液流动，因而导致血栓形成[3]。由于头颈部在受到外力的作用下，发生过度扭曲、拉伸，导致颈动脉牵拉、扭曲、变形，平滑肌中环层损伤，致使颈动脉于颈椎横突部受损、颅底骨折损伤颈内动脉，使得内膜断裂、出血、形成血栓，进而促使小栓子脱落致远端栓塞。在临床上，脑血管损伤较多见于车祸伤，且常合并有其他部位脑挫裂伤[4]，导致颅内压升高，脑血流量减少，脑灌注压下降，同时出现脑血管受压、痉挛，导致脑部缺血，引起脑梗死。经脑血管造影证实：5%～57%脑外伤患者会出现脑血管痉挛[5]。患者发生脑外伤后，由于受到外力的刺激，导致蛛网膜下腔出血，使多种血管活性物质激活，释放增多，这些活性物质通过受伤的血管内皮细胞直接作用在血管平滑肌上，从而引起血管痉挛。颅脑损伤后，就会引发局部脑血管受损，全血黏度升高，血流减慢，红细胞变形能力下降，聚集性增高，血小板被激活等，这些症状均可能导致脑血管闭塞及所属区域的梗死。脑血管直接受压一般常见于发生脑疝的患者，由于长时间的脑疝，使血管受压于大脑镰、小脑幕切迹缘，就往往导致血管闭塞，从而致使相应区域出现脑梗死。由于老年人、长期嗜酒者、长期高血压患者脑血管硬化，脑血管壁失去弹性、脆落，在外力的作用下，就可能导致脑血管出血、断裂，更易发生大面积脑梗死。

重型颅脑损伤合并大面积脑梗死一般多在伤后12～24 h内发病，在诊疗过程中，根据患者的CT或MRI检查结果，诊断较容易，但治疗却十分棘手，往往预后较差。一经确诊，应先积极治疗原发伤，降低患者颅内压，改善脑循环。在早期，可应用丹参等血管扩张剂，改善微循环，减少脑梗死发生的可能。患者一旦并发大面积脑梗死，中线移位明显，应考虑行去骨瓣减压术。对创伤性蛛网膜下腔出血患者，可隔日行腰穿放出适量的血性脑脊液，缓解脑血管痉挛。钙离子拮抗剂能抑制脑血管痉挛，增加脑血流，提高脑细胞对缺氧的耐受性，并有清除自由基的作用。要慎用止血类药物，以防止血液高凝而导致脑梗死，可选用低分子右旋糖酐，改善微循环。手术治疗要谨慎，避免过久牵拉脑组织，注意保护脑血管。行高压氧治疗，可降低患者颅内压，改善脑循环，减轻脑水肿。术后严密观察血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化。

总之，重型颅脑损伤并发大面积脑梗死具有致残率和病死率高的特点，治疗较棘手，预后较差。只有不断提高对本病的认识，做到早确诊早治疗，及时CT复查，改善预后，才能提高患者生活质量。

[1] 单爱军,吴耀晨,陈建良,等.重型颅脑损伤患者继发脑梗死的危险因素与对策[J].中华创伤杂志,2002,18(12):715-718.

[2] 陈亚德,吴立平.重型颅脑损伤后继发大面积脑梗死治疗体会[J].中国社区医师,2008,10(13):38

[3] Pasqualin A,Licata C.Cerebral vaso-pasm after head injury[J]. Neurosurg,1994,15(10):855.

[4] 刘汉,张铮,何小卫,等.外伤性脑梗死[J].中华医学研究杂志,2007,7 (1):24-26.

[5] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:373-375.

R743.3

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1671-8194（2014）27-0162-02