39例前牙外伤光敏黏接固定的体会

唐 鸣

（昆明市延安医院呈贡区医院口腔科，云南 昆明 650502）

39例前牙外伤光敏黏接固定的体会

唐 鸣

（昆明市延安医院呈贡区医院口腔科，云南 昆明 650502）

对39例牙外伤病例，包括牙半脱位、部分脱位、或有根折的外伤牙计68颗，采用正畸用不锈钢方丝加光固化复合树脂黏接固定的方法进行复位固定，取得很好的效果。经1～3年临床观察总有效率为94%。患牙的保留率明显提高。与以往牙弓夹板固定，钢丝8字结扎固定等相比操作简单，疗效稳定。对患牙和基牙不造成二次损伤，不限制牙列的生理动度。其生理性复位和良好的固定，可用于各类型外伤松动牙的固定，特别是对替牙期牙冠短小，牙例稀疏的患儿有明显优势。与弓丝托糟固定技术固定相比省时，自洁性较好。患者更易接受。是一种很好的固定方法。

牙外伤；光敏黏接固定；保留率

牙外伤是口腔科常见的急症。牙外伤后可表现为牙折和牙槽突骨折、牙齿脱位性损伤、牙齿撕脱性损伤三大类。对根中部或根尖1/3根折，各型牙脱位，牙撕脱性损伤的患牙经过合理复位与固定，保持在牙槽窝中正常的生理位置是外伤牙获得良好预后的关键。临床上应减少复位后的患牙受到固位体的二次施加受力，否则易出现松动、疼痛甚至固定失败。牙外伤固定的方法较多，有钢丝结扎固定，成品牙弓夹板固定，黏接托糟加片断弓结扎固定，钢丝与光敏树脂黏接固定等方法。目前临床上广泛采用的，公认有效的固定方法是钢丝—树脂夹板固定和黏接托糟加片断弓结扎固定[1]。光敏黏接片断不锈钢方丝结合了钢丝抗咬力强，树脂黏接作用好的特点，能有效固定患牙并很好地分散和传递咬力。与现代外伤牙弹性固定理论相符合。笔者自2009年1月至2012年12月对牙外伤需作固定的病例采用光敏加不锈钢方丝黏接固定，经数年临床观察效果好。且操作简便，值得推广。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集牙外伤后牙冠无折断或有轻度折断但不影响作树脂黏接的病例39例，共计68颗患牙。男性28例，女性11例。年龄最小6岁半，最大50岁。上前牙外伤27例，下前牙外伤8例，上下前牙复合伤4例。外伤一颗者18例，两颗及两颗以上者21例。牙松动伴根尖1/3根折2例，根中部根折2例。上前牙撕脱性脱位3例。

1.2 材料方法

①材料：用0.18×0.25正畸不锈钢方丝，若松动牙为两颗，需要黏接的牙弓跨度大，还可用0.19或0.20的粗不锈钢方丝。小孩用0.16 ×0.22正畸不锈钢方丝即可。37%的磷酸，可乐丽菲黏接剂及可乐丽菲前牙用树脂。②方法：a.初步判断伤情，作必要的止血，并摄X线牙片。b.局麻、消毒及清创：用2%利多卡因加1/20万的肾上腺素行局部浸润局麻。显效后用双氧水及盐水交替冲洗口腔创面。有口腔软组织及牙龈黏摸的损伤者应先行清创缝合。有齿槽骨折的应行复位。对移位或脱位的牙可手法复位也可用牙钳包裹纱布夹于牙颈部轻缓用力使之完全复位。对成人的嵌入性脱位可用牙钳使之轻轻移出并回复到正常位置；对撕脱性脱位时间不长的年轻恒牙（一般1 h内）应争取时间先行复位固定，为获得牙周膜的愈合创造条件，再进行清创逢合。本文上前牙撕脱性脱位3例，2例年龄均在20岁以上，且脱位时间1例为1个多小时，1例为2.5 h。故行体外根管治疗后放入庆大霉素抗生素液中浸泡10 min，再植入固定。1例8岁患者，脱位时间45 min，经盐水清洗并用庆大霉素浸泡后植入。脱位牙植入前应清理牙槽窝，并适当止血。所有植入牙在操作过程中均小心保护牙周膜，植入牙有牙结石的应去除结石再植入。c.用正畸用不锈钢方丝弯制片段弓：根据牙弓形态及松动牙复位后的情况用正畸钳剪适宜长度的不锈钢方丝，调整钢丝，顺钢丝较宽的一面把钢丝弯成弧形。并与要黏接的各个牙的牙面的中1/3轻轻接触，若牙列不齐牙弓形态不规则，应调整弓丝形态，形成相应弯曲和弧度，以保持与各黏接牙面较均匀的接触关系。钢丝两末端微回弯。一般选作固定基牙的牙数应是外伤牙数的两倍，即根据松动牙数及其牙周膜面积应包括每侧相邻的1～2个健康牙。弓丝打磨粗糙并用酸蚀剂酸蚀1 min，以增加和树脂的黏固力。之后清洁干燥备用。d.用正畸开口器充分暴露视野，充分清洗要黏接的各牙面，隔湿。保证在酸蚀及黏接过程中不被唾液及血液污染。黏接前仔细检查钢丝与各牙的接触情况，对钢丝与牙面的距离大者应适当调整。黏接时先用树脂把钢丝包裹固定在两侧健康牙冠的中部合适位置上，并光固化，再黏接松动牙。黏松动牙时应用手把松动牙固定在正确位置以确保松动牙的正确复位并微根向用力，再行光敏黏接固定。注意弓丝的两末端用树脂覆盖，牙固定后应及时进行调。避免在正中，前伸及侧向咬时有牙干扰和早接触。对有牙结石和有牙周疾病的患者固定后应及时进行洁牙等处理。根据患者受伤情况可酌情给予抗炎治疗及对症支持治疗。嘱患者注意口腔卫生，2～3 d复诊以观察情况。之后可一周、二周后复诊，部分病例可1个月后复诊。复诊时应检查牙髓活力及牙颜色改变情况，若牙齿髓坏死应及时作根管治疗。e.固定时间及疗效评定：根据损伤脱位情况视情节而定，一般固定2～3周。再植一般固定4周。有根折的可适当延长固定2～3个月。

1.3 疗效评定

显效：树脂夹板拆除后患牙稳固，无叩痛，牙功能正常，牙龈附着正常。经1～3年临床观察X线片示牙周膜间隙正常，牙根无异常影像。牙根未见吸收。有牙髓坏死迹象的病例，经根管治疗后能行使正常功能。有效：树脂夹板拆除后患牙Ⅰ～Ⅱ度松动，叩诊略有不适。X线片示牙周膜间隙增宽，或牙根有轻度吸收，经适当处理后能行使功能，患牙存留两年以上。失败：树脂夹板拆除后患牙有度Ⅱ度以上松动，叩痛明显，牙不能正常行使功能，X线片示牙周膜间隙增宽或根尖有暗影。牙根吸收，数月后松动无法保留而拔除。

2 结 果

39例牙外伤共计68颗患牙，经1～3年临床观察成功32例计61颗。有效3颗，无效4颗，总计7例。患牙总有效率为94%。有4例计4颗患牙失败。一例是牙根较短，根长只有6～7 mm。该患者固定前已知晓并知情同意。1例是年龄较大的患者，固定前余牙有牙周炎。牙有Ⅰ～Ⅱ松动度。1年后松动明显，前2例因牙松动明显，无法行使功能，不到2年牙就拔除。1例是根中部根折加之患牙唇向错位，夹板拆除后可能由于唇肌张力大，断端未形成骨样组织连接，患牙仍有Ⅱ度松动。该例患者因年龄较小，作根管治疗后用树脂纤维桩连接固定以暂时保留患牙。还有1例是牙再植后行成骨性固连，X线片示牙根吸收明显，后松动拔除。

3 讨 论

传统钢丝结扎固定，患牙结扎时易受到不正常的结扎牵引力而发生移位，加上结扎丝产生的疲劳性，固定数天或一两周后会出现扎丝松动，有时会向根方滑动，导致固定失败并造成二次创伤或引起新的牙周损伤等问题。现已基本不用。成品牙弓夹板可用于伴齿槽骨骨折的外伤松动牙固定。对单纯的牙外伤松动移位和脱位牙的固定，其复位固定的效果与黏接托糟加弓丝结扎固定相比，不及后者。二者的临床对比研究已有大量文献报导[2-6]。弓丝托槽结扎固定技术，固定效果确切，固位符合生理愈合和功能恢复机制。对嵌入性脱位可起到牵引、复位、固定的双重作用。但该方法相对费时，在舒适度指数、牙龈指数等[7]方面仍不尽人意。且弓丝与托糟的位置一定要精仔调整，否则易产生矫治力，导致不必要的牙齿移位。这种潜在的治疗副作用，加重了对牙周组织的损害，对远期预后有一定影响。有研究证明脱位牙多于2个时，必须选用其他固定方法。钢丝树脂夹板固定和牙外伤专用钛板树脂固定就成为首选[1]。

牙外伤后均伴有不同程度的牙周组织损伤如牙周膜的充血水肿，牙周组织撕裂出血牙槽骨损伤等。为损伤牙进行及时有效的固定，是保留外伤牙的重要手段。也是治疗成功的关键。牙外伤后牙周膜的广泛损伤，其愈合将同时来自牙槽窝壁的牙槽骨改建和来自牙根表面相邻近的牙周膜纤维愈合，且二者呈竞争关系。以往的钢丝结扎或牙弓夹板固定结扎属于坚固固定，易造成牙周骨性愈合，坚固固定的外伤牙，骨性愈合占优势牙根周围骨改建活跃，易形成骨性固连，可能导致牙根替代性吸收。在Buonocore提出釉质磷酸酸蚀后，以黏接技术为基础的弹性固定逐渐取代了坚固固定。近来研究表明，在牙外伤的情况下采用弹性固定，使得牙齿有功能性动度，骨性愈合将被延缓，而牙周膜膜愈合则相对有利。骨性固连部分会被新的牙骨质和牙周膜所代替。即弹性固定激发了牙周组织潜力有利于牙周组织修复重建，有利于牙齿的长期存留[8]。弹性固定还可使牙力有效分布，利于牙周组织再生和修复[9]。正畸用不锈钢方丝联合光固化复合树脂固定术与现代外伤牙弹性固定理论相符合，由于操作简单，省时，能获得生理性复位和良好固定。预后果更佳。辟欣等通过对牙龈刺激的对比研究，提示树脂黏接夹板固定更有利于患者口腔卫生的维护。自洁性好临床应用表明其适应范围广，对于牙冠短小，牙列稀疏的患者更为适用[10]，是临床上较为理想的固定方法[11，12]。

方丝片断弓黏接作牙弓夹板，把松动牙和健康牙连接成一整体，保证了松动牙在牙槽窝的良好愈合。由于固定好，减少了炎症和感染的机会，由于是弹性固定，利于牙周膜愈合，阻止骨性固连减少了牙根吸收。对根中部根折，良好的固定断端移位小，对受伤牙髓的恢复和牙髓活力的保持至关重要。牙髓和牙周组织的未分化细胞长入，促进断端骨性愈合。根尖1/3根折，保存牙髓和患牙就更易成功。综上所述，牙外伤后，及时规范的操作，良好的固定方法的采用能保证创伤后炎症迅速而有效的消除。及时调，防止感染和再损伤，牙根和牙周组织的再附着是可能的。为牙能长期在口腔内存留提供了保障。

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1671-8194（2014）27-0076-02