健脾理气法治疗粘连性肠梗阻经验探讨

陈海东 方 勇 (指导老师)

江苏省南通市中医院外科二，江苏 南通

粘连性肠梗阻是临床常见急腹症，多表现为腹痛、腹胀、呕吐、便闭的特点［1］，属于中医的“关格”、“肠结”、“腹胀”的范畴，主要发生腹部手术后。粘连使肠管正常走行发生扭曲变化，肠内容物通过这些粘连部位时走行方向会发生改变，如果通过受阻就会引发粘连性肠梗阻。大多数粘连性肠梗阻缠绵难愈、易复发、不易根治。如果再次手术松解往往形成一种恶性循环，致使粘连越来越重［2］。我科作为全国中医重点专科，治疗此类患者有着独到的经验，根据我院省名老中医倪毓生主任医师学术思想，运用健脾理气法，重用健脾理气药物，配合理血化瘀、通下、化湿等方法，对于慢性粘连性的梗阻治疗达到了良好的效果。

1 “治病求本”原则

肠结发病机理为脏腑气血阻滞，肠腑气血阻滞，传导障碍，清浊不分，积于肠内，发为肠结，出现便闭。而术后粘连的肠梗阻多为本虚标实，实多为食积、热郁、湿阻等致气滞［3］，本虚多为术后气虚。而一旦肠结形成，则加重肠腑气机不畅，气不利则胀满，气虚则推动乏力，气滞血行不畅均导致血瘀，不通则痛，故而腹痛、腹胀，气机升降失常则出现呕吐，里气壅实、气血不畅则加重便闭，出现恶性循环。因此气机不畅是导致粘连性肠梗阻的基本病机，而该类患者气机不畅的原因多为气虚致气滞。从脏腑论，脾主运化，居中焦，主升清，与胃相表里，二者一升一降，为气机升降中枢，脾虚则运化失司，食积难消，中焦气机阻滞，气滞则血瘀，气滞则湿阻。 “治病求本”，倪老据此认为，粘连性肠梗阻患者从根本上讲为脾失健运，从而确立了采用具有补气健脾、理气行滞作用的方药为主来治疗肠结的理念，即健脾理气法。

2 典型病例

病例1:黄某某，男67岁，2013年8月4日就诊。主诉:左下腹隐痛伴肛门停止排气排便1天。患者2013年4月10日行“胆囊切除+T管引流+胃大部分切除术”，术后拔出T管后出院，6月15日患者因“腹痛待查”住院治疗，诊断为粘连性肠梗阻，治疗好转后出院。患者8月3日晚18点无明显诱因下出现左腹部疼痛，呈阵发性，不发热，进食少许流质，稍觉胀满感，20点出现排便一次，便质稀，色黄，无粘液脓血，后患者停止排气排便，自觉恶心欲吐，下午至我科就诊，拍腹部立位片提示:左腹部多个气液平;肠鸣音不亢进。拟诊为:粘连性肠梗阻。患者诉术后食欲减退，无糖尿病及恶心消耗性疾病，体重减轻约20斤，患者舌质红，苔少，干裂，脉细弦。根据患者症状体征及舌苔脉象所示，辨证属:脾虚气滞，瘀血内阻，阴血亏虚，治拟:健脾理气，活血化瘀，养阴通下。组方如下:炒白术10g，茯苓15g，炒莱菔子30g，姜厚朴、炒枳壳、木香、杏仁、桔梗、醋莪术、没药各10g，玄参30g，当归20g，生大黄 (后下)3g，生白芍10g。2剂，药毕，患者已排气排便，腹痛明显缓解，进食流质饮食无恶心呕吐。2诊:腑气通，诉大便次数3次/日，质稀，不成形，予改生大黄为熟大黄6g，3剂，药毕大便次数正常，腹痛基本消失，复查腹部立位片:局部肠段积气扩张，左腹小气液平。3诊:患者舌红，苔薄白，阴分恢复，去玄参，7剂，嘱患者可进食半流饮食。药毕患者再次复诊，复查腹部立位片:局部肠段积气扩张，未及明显气液平，患者进食半流饮食未有明显胀满不适感，腹痛未作，大便1次/日，已成型，减少熟大黄至3克，与患者上方10剂口服，巩固治疗。随访，患者精神较前好转，食欲明显增进，1月后体重增加2kg，6月后未有复发。

按:本例患者就诊时为腹部术后第二次发生肠梗阻，术后患者气虚，脾失健运，食积难消，壅于肠道，发为肠结，脾虚则气滞，患者稍觉腹部胀满感;气滞则血瘀，腑气不通则痛，表现为腹部疼痛;气机不畅则大肠传导糟粕机能失常，出现排便异常，便质稀;大便无粘液脓血，结合舌苔脉象，表明无湿热蕴结之证，表现为阴血亏虚。因此辨证属:脾虚气滞，瘀血内阻，阴血亏虚，治拟:健脾理气，活血化瘀，养阴通下。方中炒白术、茯苓健脾为君，因脾胃为人体气机升降出入的枢纽，脾气健则气机通畅;炒莱菔子，姜厚朴、炒枳壳、木香行中焦之气;中医认为:“清阳上升，浊阴下降，上下相召，动静相替，升降相因，阴阳乃相合”，腑气通畅依赖气机的升降相因，肺为“华盖”，肺气闭阻则肃降失司，影响脏腑气机通畅，同时肺与大肠相表里，肺主气司呼吸，肺脏功能调和，则大肠气机通畅，传导有度，方中加用桔梗宣通肺气，杏仁味苦能降，且兼疏利开通之性，降肺气之中兼有宣肺之功，使得气机升降相因，达到治疗便秘之“提壶揭盖”作用。以上为治疗大法，根据患者具体情况，本案加用莪术、没药理血化瘀，玄参归肺胃肾经，养肺胃之阴，生津通便，当归养阴通便，少佐大黄通下，生白芍敛阴止痛。后患者腑气通，阴液恢复，去玄参，改生大黄为熟大黄减轻泻下之力，嘱患者服用一段时日，健脾理气，不伤正气。

病例2:王某某，女，57岁，2013年8月17日就诊。主诉:左腹疼痛不适2天伴肛门停止排气1天。3年前患者曾行子宫全切术，3年来患者时有腹部疼痛不适，能自行缓解，未予重视，2012年11月12日患者腹痛剧烈，当地医院诊断为“肠梗阻”，行“剖腹探查+肠粘连松解术”，患者术后好转出院，但患者出院后仍有腹痛反复，分别于13年3月、5月、8月初因肠梗阻再次入院保守治疗，好转后出院。患者诉2天前晨再次出现腹部隐痛不适，以左腹部原手术疤痕附近疼痛明显，阵发性，不发热，后进食少许半流，10点左右出现一次排便，量少，黏腻不爽，有排气，今晨腹痛加剧，无排气排便，进食后出现呕吐。就诊时拍腹部立位片提示:左腹部多枚小气液平;听诊肠鸣音稍亢进，患者舌质红，苔黄腻，脉弦。拟诊为:粘连性肠梗阻。根据患者症状体征及舌苔脉象所示，辨证属脾虚气滞，湿瘀交阻。治拟:健脾理气，化瘀利湿。组方如下:炒白术10g，茯苓15g，炒莱菔子30g，姜厚朴、炒枳壳、木香、杏仁、桔梗、醋莪术、没药各10g，大腹皮10g，六一散 (包)15g，生大黄 (后下)3g，生白芍10g，蒲公英30g。嘱患者进食流质饮食，2剂，药毕，患者间断排气，但仍无排便，腹痛较稍缓解，进食后无恶心呕吐。2诊:加用瓜蒌30g，理气通便，予2剂，药毕患者已有排便，第一次量较多，质稍稀，后便质成形。3诊:患者舌红，苔较前变薄，颜色转白腻，予去蒲公英，3剂，嘱患者进食量少半流，药毕，患者无特殊不适，大便2次/日，量较少，成形，稍细，复查腹部立位片:左腹小气液平一个，局部肠段稍扩张，苔不腻，色白，去六一散，予5剂口服，嘱患者进食易消化半流食物，再次复诊时患者未有明显不适感，腹痛未作，与患者上方改生大黄为熟大黄6g，14剂口服，巩固治疗。1月后随访，患者精神可，大便规律，便质正常，6月随访腹痛未有复发。

按:该例患者反复肠梗阻发作，先后两次手术使得患者正气亏虚，同时也加重了肠粘连可能，入院时患者腹痛、腹胀、呕吐、便秘等典型肠结症状，属于本虚标实，脾虚则气滞，患者觉腹部胀满感;气机不畅，升降时常，浊气上逆则呕吐;气滞则血瘀，腑气不通则痛，表现为腹部疼痛;气滞则湿阻，气机不畅则大肠传导糟粕机能失常，出现排便异常，便秘量少，黏腻不爽，结合舌苔脉象，表现为湿热交阻症状。因此辨证属:脾虚气滞，湿热交阻，治拟:健脾理气，化瘀利湿。与上方相比，无需玄参养阴，加用大腹皮、六一散、蒲公英利湿兼清热。后患者大便仍未解，加用瓜蒌理气通便，条畅气机，而未加大生大黄剂量，患者后湿热祛除后停用清热利湿药，以防过量伤阴，加重肠道燥结，同时改生大黄为熟大黄，长期服用一段时日，调节肠道，症状消失，6月以上无复发，效果佳。

3 结语

祖国医学认为:“六腑以通为用”“以降为顺”，因此以承气汤为主的通腑邪热作为该病的治疗大法，已被广泛接受。然而倪老认为:对于粘连性肠梗阻患者多有手术病史，患者术后多体虚，表现为本虚标实的腹痛、呕吐、便必等症状，大承气汤主通腑泄热，多为攻伐之品，方中生大黄苦寒、芒硝咸寒、枳实味苦微寒，大量寒性药物容易损伤正气，耗伤脾阳，运用不当极易导致肠腑功能紊乱。就算使用也当重病即止，但粘连性肠梗阻患者具有易复发特点，这与肠道功能紊乱有关，此类体虚患者梗阻消除后仍因应注意调理脾胃。且大黄、枳实经现代研究表明有兴奋胃肠道平滑肌作用［4］，对于肠鸣音活跃患者，易出现肠蠕动加快而使疼痛加重，并不适合患者长期服用调节肠道，预防复发。而健脾理气法治疗肠结，从治病求本出发，标本兼顾，通腑不伤正，效果满意，值得推广。

［1］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2002:1075.

［2］唐志安，粘连性肠梗阻的中西医结合治疗［J］.临床和实验医学杂，2008，7(11):93

［3］吴伟兵，陈刚，张敏剑.大承气汤加味治疗术后粘连性肠梗阻40例［J］.中医杂志，2012，53(8):697.

［4］何军明，陈志强，谭志健，等.中西医结合治疗粘连性肠梗阻304例临床分析［J］.江苏中医药，2006，27(6):20.