结核性脑膜炎56例临床分析

丁显峰

（辽宁省辽阳市结核病医院，辽宁 辽阳 111000）

结核性脑膜炎56例临床分析

丁显峰

（辽宁省辽阳市结核病医院，辽宁 辽阳 111000）

结核性脑膜炎；临床分析

近年来，随着结核病疫情的回升，结核病控制仍然是一个全球性的公共卫生问题。而结核性脑膜炎是结核病中对机体危害性最大的一种疾病。在发展中国家，结核性脑膜炎的发病率为7%～13%[1]，且近期还有上升趋势。但因其早期诊断准确率低，致残率和致死率高，易发生颅内神经麻痹、脑积水、结核性动脉炎、脑梗死等。在目前的医疗条件下病死率仍达15%～20%，近半数（约48.1%）为1岁以下幼儿[2]。为进一步总结结核性脑膜炎的临床特征，指导及时诊断治疗，现将我院2001年5月至2012年5月资料较为完整的56例结脑住院患者进行临床分析。总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：56例结核性脑膜炎患者按临床表现、辅助检查或诊断性抗结核治疗取得较满意疗效而确诊。男32例，女24例，年龄最小10个月，最大61岁，0～18岁23例，占41%，19～39岁17例，占30%，40～50岁11例，占19.6%，大于50岁5例，占9%；平均年龄22岁。来自农村39例，占70%，来自城镇17例，占30%。

1.2 病程（发病就诊时间）：≤1周4例，占7%；1周～1个月29例，占52%；1～3个月18例，占32%；≥3个月5例，占9%。

1.3 临床表现：患者多于发病1周～3个月来就诊，临床表现以发热、头疼、呕吐为常见，其次为抽搐、意识障碍。其他亦可见头昏、偏瘫、视力障碍等不同程度神经系统表现。

1.4 实验室检查：脑脊液常规，生化检查显示94%的患者有不同程度的颅内压升高，80%的患者脑脊液细胞数升高，最高为1300×106/L，其中（50～600）×106/L最多。淋巴细胞占优势者为40例，占71.4%。脑脊液蛋白含量升高，大多＜3 g/L，占87%；＜1 g/L者，28例，占50%；1～3 g/L者，20例，占36%。几乎所有患者均有不同程度的氯化物降低，大多数患者葡萄糖降低。

1.5 合并颅外结核：共46例，占82%，其中肺结核37例，占66%；淋巴细胞结核2例，占3.6%；腰椎结核1例，占1.8%；肺结核中急性血行播散性肺结核29例，占52%，浸润性肺结核6例，占10.7%；原发综合征3例，占5.4%。

1.6 治疗方法

①抗结核治疗：治疗方案为4HRZS/4HRZE/4HRE，对链霉素过敏者采用乙胺丁醇代替。耐药的结核性脑膜炎患者改用AMK、CPM、Pto、LFX、Pa、RFB治疗，疗程1.5～2年。治疗过程中注意监测肝肾功能。②鞘内给药加脑脊液置换治疗：腰椎穿刺成功后，缓慢放入脑脊液5 mL，再注入与体温相近的生理盐水5 mL，重复4次，每次间隔3～5 min，最后给予异烟肼100 mg、地塞米松5 mg。以等量的脑脊液稀释后缓慢注入，每周3次。随着症状缓解，逐渐减少给药次数直至减完，最长给药时间3个月。③糖皮质激素的应用：初期给予地塞米松10 mg/d，情况好转后改用泼尼松口服。临床症状和脑脊液检查明显好转，颅压正常，病情稳定时开始减量，总疗程不宜超过3个月。④高颅压的处理：颅压增高者予高渗性脱水剂甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等，联用利尿性脱水药物速尿。对于梗阻性脑积水引起的高颅压，予侧脑室分流术。⑤营养神经、对症支持疗法：选择性应用血管扩张药物及脑代谢活化剂。

2 结 果

早期诊断的结脑患者，大多预后良好，脑底渗出物因及时治疗而完全吸收，治疗后无任何后遗症。脑膜刺激征、脑神经障碍症状、颅高压增高症状及体征均消失，脑脊液生化指标恢复正常。而诊断和治疗被延误的结脑患者因颅底炎症延及脑实质，治疗后遗留偏瘫、癫痫发作、失语、吞咽困难等。颅压持续增高，脑脊液生化指标始终异常。院内5例结脑患者因严重高颅压致死。7例患者随访丢失。

3 讨 论

结核性脑膜炎是室管膜下转移性结核病灶破裂后结核杆菌进入蛛网膜下腔而引起的（结核杆菌并非通过血流入脑脊液），结核杆菌侵入蛛网膜下腔而引起软脑膜、蛛网膜病变进而累及脑实质和脑血管[3]，由于脑底池的脑脊液大量潴留以及大量渗出物及干酪物聚集，形成脑底脑膜炎。由于部分脑膜炎深入脑实质，在血管壁和脑室之间存在血管鞘膜周围间隙，间隙中的脑脊液与蛛网膜下腔之其他间隙及脑池相通，因此，血管壁周围间隙也是结核杆菌出入之场所，加之脑实质又与软脑膜紧密相连，这些都是形成脑炎型脑膜炎型脑炎的条件[4]。脑脊液生化指标中氯化物含量降低比葡萄糖的指标更灵敏，其诊断意义比葡萄糖量降低更大，可以作为结脑诊断的重要参考依据，病程越长，氯化物越低，诊断价值越大[5]。故临床工作中一旦怀疑结核性脑膜炎可能，就应尽早做脑脊液检查，当仅有氯化物降低时，结合临床应高度怀疑结脑早期，密切观察病情变化，必要时短期复查，以免贻误病情。结脑的定性诊断就是在脑脊液中查到抗酸杆菌。一般报道涂片阳性率15%～30%，培养阳性率30%～40%[3]。在本组患者中，脑脊液抗酸杆菌涂片均为阴性，结核菌培养（改良罗氏培养基）阳性2例，远低于一般报道，故实际应用于临床诊断困难比较大。

结核性脑膜炎的治疗中，除早期明确诊断及时给予抗结核药物外，还应采取其他综合治疗措施。应尽快使脑脊液中蛋白浓度降至正常范围内，以尽可能地减少由此导致的蛛网膜粘连、椎管梗阻、脑积水等[6]。脑脊液置换可使渗出的红细胞迅速被清除，较快地缓解红细胞刺激所致的头疼、恶心等症状，减轻脑血管痉挛防止或减少脑炎后梗死的可能。也可因稀释而降低脑脊液中蛋白浓度，蛋白浓度的降低也有利于鞘内给药后药物的扩散，同时鞘内给药使脑脊液内异烟肼的有效药物浓度能快速提高，有利于对结核杆菌的杀灭[7]。地塞米松的应用可以减轻脑膜的防御反应，减轻脑水肿，减少炎性渗出，抑制或减缓蛛网膜上肉芽肿的形成，抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白，减少颅底粘连。同时颅内高压的迅速改善可减少脱水药物的使用剂量和时间，减少肾脏的损伤及水、电解质紊乱发生的概率，更有利于患者的康复。而营养神经及脑代谢活化剂的应用可改善脑代谢紊乱，促进脑功能恢复，防止和减少脑损害的后遗症。综上分析，结核性脑膜炎贵在早期诊断，早期的治疗至关重要，通常可获良好疗效，当出现明显意识障碍、明显神经系统体征、脑脊液通路明显梗阻或脑实质有较大结核球时，则预后差，致残率和致死率高[3]。

[1] 葛艳玲.小儿结核性脑膜炎的诊断新进展[J].国外医学儿科学分册,2001,28(6):302-304.

[2] 安得仲.神经系统疾病鉴别诊断学[M].北京:人民卫生出版社, 2000.392～396.

[3] 谢慧安,阳国太,林善梓,等.现代结核病学[M].北京:人民卫生出版社,2000:283-296.

[4] 陈广田.成人结核性脑膜炎[M].北京:人民卫生出版社,1995:50.

[5] 马玙,朱莉贞,潘毓萱.结核病[M].北京:人民卫生出版社,2006. 254-261.

[6] 高振吕,杨云秀.侧脑室穿刺引流治疗小儿结核性脑膜炎颅内高压[J].中华急诊医学杂志, 1997,6(5):292.

[7] 陶克敏,郑启平.腰穿脑脊液置换和引流治疗SAH并发CVS的对照观察[J].临床神经病 学,1994,7(4):240.

R529.3

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1671-8194（2014）24-0187-02