等级医院评审中医院药学工作的实践与思考

彭海莹，李 健，陈 新

(中国人民解放军广州军区广州总医院药学部，广东 广州 510010)

医院等级评审的目的是通过科学、客观、准确地评审医院，使医院各项管理规范化、标准化、制度化，保障医疗质量和医疗安全，改进医疗服务工作，不断满足人民群众的医疗服务需求[1]。我院为一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体的现代化大型综合性医院，是全国、全军首批三级甲等医院，9 所高等医学院校的教学医院，如何以高标准高质量通过医院等级评审，是全院2012 年度工作的重中之重。药剂科党支部认真按照医院院党委的统一部署，发扬团结协作、勇挑重担精神，取得了从当初自检不足30 分，到最终评审检查扣分不超过2 分(药学部分总共59 分)，同时还有力地促进了学科建设发展，各项工作取得了长足的进步。现总结报道如下。

1 等级医院评审工作

1.1 前期准备阶段

建立健全组织:科学筹划、严密组织、有序实施是攻坚克难的第一步。为此，药剂科成立了2 个组织，一是由科室领导成立科室迎检领导小组，统一协调科室的迎检工作和日常事务，明确领导分工和责任，定期评估工作效果;二是针对药剂科点多、面广、线长的特点，抽调业务能力强、工作作风扎实的中青年技术骨干成立督导巡查小组，定期或不定期地对照标准条件，深入各组室进行督导检查，查找薄弱环节，现场讨论研究。

宣传动员:经常组织全科人员认真学习领会内涵实质，统一思想，要求人人参与，把全体员工的行动统一到高标准通过等级评审的工作中来。科室领导带头授课4 次，外请专家辅导3 次，组织全科性培训8 次，考试考核6 次。

主动汲取其他单位经验:一方面药剂科领导主动与军内外医院联系，通过外请专家来院指导的形式，获取第一手评审内容和项目信息，做到心有目标;另一方面带领科室骨干先后6 批次到先进医院如上海长征医院、东阳市人民医院等参观学习，拓展视野，汲取经验，做到心有准备。

1.2 自查改进阶段

对照标准找差距:首先对《评审实施方案责任分解表》中涉及“一票否决”“可能扣分”等内容进行清理，逐项列出清单;其次对技术项目进行清理，分为已完成项目、不能完成项目、通过努力可以开展的项目[2]，以及每个项目的完成截止时间、相关部门责任人等列出清单，对照执行。

完善规章制度:等级评审需要准备大量的文献，由1 名副主任深入一线指导，全科先后完成200 多项、近200 万字规章制度、工作流程、岗位职责的修订，其中新制度规定占三分之一。药剂科所属各部门对其分管的工作制度、人员职责、工作记录等按医院统一下发的文件盒分类存放并编号归档，方便查找。

整改环境设施:对照评审方案中的具体要求，对门诊药房、中药房和住院药房内部分区域进行调整，使功能区分更加清晰和配套。同时组织对药学部大楼内外环境、科室安全隐患等工作进行了3 次认真清理，及时完成了灭菌锅炉安装及危险库房改造工作，使药学部大楼的面貌焕然一新。

积极协助临床科室:等级评审需要全院各科室加强沟通和协作，故我科积极配合医务部、护理部做了大量工作。一是组织力量前往每个临床科室检查麻醉药品和小药柜，查找问题;二是协助临床科室完善相关制度、病历处方整改，共抽查病历2 000 余份、处方50 000 余张;三是配合医务部对全院科室实施抗生素合理使用培训和考核;四是会同护理部召集会议，规范临床对高危药品的管理。

1.3 迎检阶段

强化现场模拟:在迎检前1 个月，成立检查组，通过查看资料、现场查看、提问、暗访、突击性检查、查病房、查急会诊、员工对制度的知晓度等进行模拟检查，并对检查结果所有扣分项目进行分析，对通过努力可以完成的项目进行汇总，指定责任人和整改日期，督促完成。同时，针对不同部门设计《门诊药房迎检模拟对话》，要求每个成员熟悉掌握，在正式评审检查时，均对专家提问应对自如，给专家留下了深刻的印象。

迎检分工:在接到医院通知的大致检查时间后，我科根据检查内容专门设立陪同人员、协调人员、解说人员、查找资料人员，明确人员和分工，使所有检查环节都很紧凑、井井有条。

1.4 评审结束阶段

我科以高标准通过评审后，如何保持评审时严谨的工作作风和不松懈的状态是科室领导的工作重点。一是通过医院内部电视和报纸等媒介，宣传药剂科的工作成绩和心得，提高科室的影响力;二是在全科通过组织“评审回头看”的业务学习，由各室组长通过PPT 汇报在等级评审中的收获和感受，带动全体员工对下一步工作深入思考;三是通过组织科室评审总结和表彰大会，表彰在评审工作中表现突出的团体和个人，在科室营造积极向上的氛围。

2 等级评审对药学工作的促进

2.1 改善工作环境

通过等级评审，对门诊药房、中药房和住院药房内部分区域进行调整，使功能区分更加清晰和配套。同时在医院的大力支持下，门诊药房更换了6 台专门储存药品的冰箱，避免普通冷柜存放药品时发生结冰现象。药剂科所有部门均粉刷了外墙，更换了新的文件柜和办公设施，整体面貌焕然一新。

2.2 规范工作流程

为迎接评审，我科编辑200 多万字的制度流程和操作规范，制作各种管理细节标识，如效期厂家提醒牌，完善及补充各种工作记录等，使工作管理更加细节化、规范化。

2.3 转变工作作风

通过迎接等级评审，无论是领导率先垂范还是员工主动作为，都在无形之中增强了团队作风和意识。经统计，全科人均月加班64.6 h，完成药品销售比去年增长超过25%，各项业务指标也创历史新高。

2.4 锻炼人才队伍

通过评审的各种资料准备和工作部署，无论是科室领导骨干还是普通员工，在工作思路和深度上均得到大幅度提高。

2.5 提升用药质量

通过迎检前的各种整治工作，医院2012 年合理用药水平得到了大幅度提高，与2011 年相比，住院患者抗菌药物使用率由61%下降至53%，心血管内科介入诊疗抗菌药物使用率由95%下降至14%，普通外科Ⅰ类切口抗菌药物使用率由96%下降至9.4%，不合格处方由60%下降至20%以下。

3 评审后的工作方向

虽然我科在等级评审中取得了一定的成绩，但是通过评审平台对比其他先进医院，也查找到了我们的差距，存在的不足主要为，一是药事组织管理发挥不足，内容单薄;二是药品供应保障方面我院至今未成立静脉用药调配中心;三是我院临床药师队伍在人数、定位及用药监管方面有待提高;四是我院自制制剂产值偏低，缺乏拳头产品;五是学科内涵建设还需进一步加强。

我科将以等级评审为契机，深刻把握药学自身学科发展和服务保障功能的双重职能的辩证关系，总结梳理“面向市场、服务患者、保障临床”三大任务的内涵要求。在科室定位上，牢固“树立一切为了患者，一切服务于临床”的工作宗旨，努力促进药学工作模式在管理理念上从经验事务型向科学管理型转变，在工作模式上从单纯保障型向技术服务型转变，在服务对象上从以药为中心向以患者为中心转变，在工作人员上从普通型药师向临床型药师转变，努力提升工作内涵质量的效益安全，全面推进药学学科发展与医院合理用药水平双进步。在学科发展上，一是通过评审积极推动我院静脉配置中心的成立和建设;二是引进社会资源将现有的流花桥药房完全转型为社会化模式药房，在降低经营成本的同时延伸服务链条;三是立足临床，积极开发我院有特色的自制制剂，通过生产拳头产品实现军事、社会、经济、科研、品牌的综合效益，四是在药库和药房积极推动条形码技术与库房管理相结合，通过条形码扫描实现从药品验收、仓储管理、即时盘点、药品下发、批号跟踪等细节管理;五是增强科室人员的归属感和凝聚力，构建以“服务保障、内涵创新、质量安全、和谐成长”为核心的科室文化价值体系。

[1] 曲秀君，魏文华，张 君，等. 以医院等级评审为契机，促进医院药事规范化管理[J]. 中国实用医药，2011，6(25):253 -254.

[2] 谢晓玲. 我院参加地方医院等级评审的做法与体会[J]. 西南国防医药，2011，21(1):97 -98.