抗肿瘤静脉用药处方审方对照单元的创建及应用分析

段利生

(云南省楚雄州人民医院静脉用药调配中心，云南 楚雄 675000)

在美国University Illinois at Chicago 附属医院，药师执行医嘱前需对处方进行审核，发现问题医嘱需调整合理后才执行[1]。笔者以我院静脉用药调配中心(PIVAS)的计算机处方审核为基础，依据药品说明书及相关文献，创建并应用抗肿瘤静脉用药审方对照单元，效果明显、现报道如下。

1 资料与方法

以药品说明书、文献及我院抗肿瘤静脉用药计算机处方审核实例为基础创建审方对照单元。按照抗肿瘤药物分类，以药品名称、溶剂、配置、输注、注意事项等内容为主创建审方对照单元，观察应用审方对照单元后的效果。

2 结果

2.1 作用于DNA 化学结构的药物

多柔比星(阿霉素):每次常用60 ～75 mg/m2，用0.9% 氯化钠注射液(NS)[2]30 mL 稀释后缓慢静脉注射。注意用药1 ～2 d 可出现红色尿，应监测心脏、肝肾功能。已证实单次给予本药0.25 g和0.5 g 是致命的[2]。笔者2 次用5%葡萄糖注射液(GS)溶解本品，均产生浑浊。

表柔比星(表阿霉素):单用1 次60 ～90 mg/m2，每次剂量用NS 250 mL 溶解后静脉滴注。注意应监测心脏功能，避光给药。笔者用5% GS 溶解本品，产生浑浊。医师联用顺铂时，药师应建议医师在用本品前30 min 静脉给予地塞米松，以避免恶心、呕吐。文献[2]报道，应避免表柔比星与地塞米松同时静脉滴注。

吡柔比星:每次20 ～25 mg/m2，每周1 次;或每次40 ～50 mg/m2，4 周1 次，5% GS 溶解后静脉或动脉注射等。注意用NS 为溶剂可出现沉淀，应避光给药。

柔红霉素:成人每次常用30 ～40 mg/m2，用NS 稀释为2 ～5 g/L，缓慢静脉注射。注意监测血常规及心脏、肝肾功能。国外有文献报道，治疗急性淋巴细胞白细胞诱导缓解时，第1 ～3 日静脉给予柔红霉素每日45 mg/m2，第1 ～22 日口服泼尼松1 日40 mg/m2(第22 ～29 日逐渐减量)[2]。

环磷酰胺:单独应用成人1 次0.5 ～1 g/m2，联合用药1 次0.5 ～0.6 g/m2。NS 溶解后缓慢静脉注射，静脉滴注可减少不良反应[2]。注意现用现配。有文献报道，本药稀释后不稳定，应2 ～3 h内使用。为防肾毒性，宜大量饮水，应用尿路保护剂美司钠[2]。为防止患者出现尿酸性肾病，可补液、碱化尿液(因5% GS 含盐酸，故禁止使用5% GS 溶解环磷酰胺)。

异环磷酰胺:每日1.2 ～2 g/m2，溶于0.9% NS 500 ～1 000 mL，静脉滴注。注意现用现配，可同时使用美司钠。

顺铂:溶剂选择NS，不宜用其他溶剂，以防顺铂转为反式顺铂和水解而失效。有文献报道，顺铂在Cl-浓度高的条件下稳定[3]。每次输注20 mg/m2，连用5 d;或每周期1 次，80 ～100 mg/m2，用NS 溶解后静脉滴注。注意应避光给药，用药前后水化、利尿治疗，监测听力、神经功能、血细胞计数、血常规、肝肾功能。

卡铂:每次0.3 ～0.4 g/m2，用5%GS 500 mL 溶解后静脉滴注。注意避光给药，监测听力、神经功能、血细胞计数、血常规、肝肾功能。

奥沙利铂:每次剂量不超200 mg/m2，用5% GS 500 mL 溶解后静脉滴注2 h。注意禁用NS 作溶剂，与其他化疗药物最好间隔1 h 输注，配置药液禁止接触铝制品，避光给药，监测听力、神经功能、血细胞计数、肝肾功能，禁食冰冷食物。

丝裂霉素:成人每次6 ～20 mg，NS 溶解后静脉、动脉或腔内注射。注意药液漏于血管外可用1% 普鲁卡因封闭。

2.2 影响核酸合成的药物

阿糖胞苷:中剂量方案为0.5 ～1 g/m2用NS 溶解后静脉滴注。注意定期查周围血细胞和血小板计数、骨髓涂片和肝肾功能，碱化尿液，严防尿酸性肾病。

吉西他滨:成人每次1 g 溶于NS 250 mL 后静脉滴注30 min以上。注意定期查肝、肾、骨髓功能，禁止驾驶或操作机器。

氟尿嘧啶:成人每日常用0.5 ～1 g 溶解于NS 250 ～500 mL缓慢静脉滴注。注意用药前、中、后每周检查周围血细胞计数，给药前先静脉滴注亚叶酸钙300 mg。

甲氨蝶呤:如用大剂量疗法，每次1 ～5 g/m2，用1 000 mL NS溶解后4 ～6 h 缓慢静脉滴注。注意每日补液3 000 mL，用碳酸氢钠碱化尿液，每日尿量大于2 000 mL，宜用药后24 h 起每3 h 肌肉注射亚叶酸钙12 mg，连用6 次。

培美曲塞:治恶性胸膜间皮瘤，第1 日0.5 g/m2，用NS 100 mL溶解后静脉滴注15 min，30 min 后静脉滴注75 mg/m2顺铂2 h，每21 日重复1 周期。注意补水，按医嘱口服地塞米松、叶酸，肌肉注射维生素B12，可减少不良反应。

2.3 作用于核酸转录的药物

放线菌素D:成人每次0.2 ～0.4 mg，用注射用水溶解后缓慢静脉注射。注意定期查周围血细胞计数及肝肾功能，药液漏到血管外可用1% 普鲁卡因封闭。

平阳霉素:成人每次8 m，用10 mL NS 溶解后，加入250 mL NS 或5% GS 后静脉滴注，每周2 ～3 次;或每周1 次，1 次16 mg，用NS 500 mL 溶解后静脉滴注。注意用本品前口服地塞米松片，观察患者是否过敏。

2.4 作用于拓扑异构酶的药物

羟基喜树碱:成人每次6 ～10 mg/m2，用NS 250 mL 溶解后静脉滴注，也可膀胱灌注。注意用药期间定期查肾、骨髓功能。

伊立替康:单药治疗350 mg/m2，每3 周1 次，用5% GS 溶解后静脉滴注60 ～90 min。注意肠梗阻、严重骨髓功能不全、胆红素超上限3 倍患者禁用。

2.5 作用于微管蛋白的药物

依托泊苷:成人每日50 ～100 mg/m2，用NS 溶解后静脉滴注30 min 以上。注意定期查周围血细胞计数、肝肾功能，静脉滴注时间小于30 min 可引起低血压、喉痉挛等。

紫杉醇:成人单药治疗每次0.135 ～0.2 g/m2，每周1 次，用NS 或5% GS 250 mL 溶解后(质量浓度0.3 ～1 g /L)静脉滴注3 h[2]。注意定期查白细胞和血小板计数、肝肾功能和心电图，照医嘱口服地塞米松片，静脉滴注开始每隔15 min 测血压、心率和呼吸，须做好抢救过敏反应准备。

多西他赛:成人单药治疗每次0.1 g /m2，用专用溶剂溶解，再加入NS 或5% GS 稀释至质量浓度小于0.74 g/L 缓慢(小于20 滴/分)静脉滴注[2]。注意同紫杉醇，但如与顺铂联用，则应先用多西他赛，以避免降低多西他赛的消除率;若与蒽环类(阿霉素、柔红霉素等)联用，则应先用蒽环类。用本品前1 日口服地塞米松片，连服5 日，每日16 mg。

高三尖杉酯碱:成人每日1 ～4 mg，用5% GS 500 mL 稀释后静脉滴注3 h 以上。注意密切监测心脏、肾功能、周围血细胞计数。

长春瑞滨:成人单独用药30 mg /m2，联合化学治疗，每周25 mg/m2，用NS 50 mL 溶解后静脉滴注10 min，随后静脉滴注NS 500 mL 冲洗静脉。注意监测肝功能和周围血细胞计数。

长春新碱:成人每次1 ～1.4 mg/m2，用NS 溶解后静脉注射。注意药液漏于血管外可用1% 普鲁卡因局部封闭。

2.6 其他药物

门冬酰胺酶:以急淋诱导为例，每日最大2 000 U/m2，常用NS稀释后静脉滴注30 min 以上。注意用本品前先做皮肤过敏试验。

米托恩醌:成人常用10 mg/m2，溶于5% GS 100 mL 后静脉滴注30 min。注意密切监测患者心脏毒性、周围血细胞计数、肝肾功能、心电图。

三氧化二砷(亚砷酸):10 mg 加入500 mL NS 或5% GS 静脉滴注3 ～4 h。注意密切监测肝肾功能。

3 讨论

在美国St.Vincent 医院、美国UAB 大学West Hospital，有药师审核处方，关注患者个体化用药方案[4]。

在没有审方模式前，笔者每次审核抗肿瘤静脉用药处方都要阅读药品说明书，审核速度较慢。2012 年1 月16 日至6 月9 日，抗肿瘤药物审方对照单元应用前，审核配置1 000 袋抗肿瘤输液，配置后产生浑浊无法应用的占0.40%(4 /1 000)。2012 年8 月9 日至2013 年6 月21 日审方对照单元应用后，药师审核处方的2 000 袋抗肿瘤静脉用药经配置后无质量问题。说明审方对照单元具有指导药师审核处方，并保障患者用药安全和质量的作用。

总之，对抗肿瘤静脉用药处方溶剂、配置、输注、剂量、注意事项等内容进行审核，可确保患者用药安全、有效、合理，对保障患者用药安全有效、科学合理有积极作用。

[1] 李 菌. 美国临床药师专注临床[N]. 中国医药报，2013-01-09(07).

[2] 卫生部合理用药专家委员会. 中国医师药师临床用药指南[M]. 重庆:重庆出版社，2009:328 -438.

[3] 陈新谦，金有豫，汤 光. 新编药物学[M]. 第16 版. 北京. 人民卫生出版社，2007:753.

[4] 李新月. 美国的临床药师与药学服务[N]. 中国医药报，2009 -04 -28(B8).