对1 例痛风患者长期应用糖皮质激素的分析与监护

谢 珊 (绍兴护士学校，浙江 诸暨 311800)

1948 年美国科学家 Hench 等发现糖皮质激素(glucocorticoids，GCS)能迅速缓解急性风湿病的症状，其治疗范围的广泛震动了当时的医学界，Hench 也因此获得了诺贝尔生物医学奖［1］。时至今日，GCS 仍被广泛地应用于临床，但近年来，尤其在基层卫生医疗机构，GCS 被当成了多数疾病的首选药，以致滥用成灾［2］。笔者对1 例长期使用GCS 的患者进行了疗效和不良反应的跟踪观察，现介绍如下，希望能给临床医师合理应用GCS 提供参考，以减少药源性损害。

1 病例资料

患者，男性，51 岁，体质量为83 kg;喜肉食，嗜酒，偶尔吸烟。职业:于某职工医院从事临床工作10 余年，后从事医学教育近20 年。素无其他疾患。

2005 年4 月患者因右足背突发疼痛、红肿，经当地人民医院检查，诊断为痛风，遂以秋水仙碱、别嘌醇等治疗，但效果不佳，于是经治医师建议改用GCS 地塞米松治疗，之后症状迅速缓解。因该患者亦是医学工作者，熟知GCS 长期应用的不良后果，故8 年来，患者也曾使用多种治疗痛风的中草药、中成药、藏药，但均未见明显效果，而痛风症状日渐加重，平均1 周发作1 次，或轻或重，轻者一二日可愈，重者常历经五六日、十来日不等，且肢体多处已有痛风石形成。每每急性发作，患者常痛苦不堪，轻时可用双氯芬酸钠止痛，而重时则唯有地塞米松才能缓解，统计下来每年所用地塞米松片剂(每片0．75 mg)约200 片左右。

2 GCS 的应用及疗效观察

患者痛风初发时，医师每次给予注射用地塞米松5 mg 肌内注射，效果显著，1～2 h 后红肿逐渐消退、疼痛消失，但患者诉副作用明显，主要表现有反酸、反流性食管炎、失眠、呃逆等，其中失眠、呃逆症状常于24 h 内消失，但反酸则往往持续数日，由此而引起的食管炎则更为持久。因痛风发作逐渐频繁，患者嫌肌内注射GCS 不太方便，半年后改口服地塞米松片剂，0．75 mg/片，1 次6 片，诉疗效与副作用同应用注射剂相当。患者既往血压正常，但4 年前体检发现血压偏高，应与使用GCS 有关。考虑到长期使用GCS 带来的不良反应，医师遂将GCS 剂量减至1 次4 片，患者感觉疗效一样，但副作用明显减轻;后再减小剂量至1 次3 片、2 片也能产生相同的疗效，但副作用却显著减小，除呃逆、失眠等症状明显减轻外，反酸症状完全消失。

3 讨论

3.1 临床常用GCS 类药

短效类有氢化可的松和可的松;中效类有泼尼松、泼尼松龙、曲安西龙、曲安奈德;长效类有地塞米松、倍他米松;外用的有氟氢可的松和氟轻松。须注意的是可的松和泼尼松需在肝脏内转化为氢化可的松和泼尼松龙才有活性，故严重肝功能不全者不宜用;地塞米松0．75 mg 的抗炎活性相当于5 mg泼尼松龙。

3.2 长期应用GCS 对机体的影响及应用监护

3．2．1 对糖代谢的影响［3］:GCS 能增加葡萄糖异生，抑制葡萄糖摄取，刺激胰岛α 细胞导致胰高糖素增加，从而引起胰岛素抵抗导致血糖升高，属于类固醇性糖尿病(SDM)。GCS 致血糖的升高呈剂量依赖性，全身用药更易引起高血糖，另外年龄增加、肥胖和阳性糖尿病家族史也是发生SDM 的高危因素。一般在使用GCS 后24 h 内血糖迅速升高，停药后48 h 基本恢复正常。SDM 以餐后高血糖为主，而且午餐和晚餐后血糖更高，故应用GCS 时，应告知患者注意及时监测血糖的变化尤其是餐后血糖;指导患者少吃含糖量高的食品，适当控制午餐和晚餐量，当发生SDM 时应及时治疗，首选二甲双胍、噻唑烷二酮类等抗糖尿病药，严重者可使用胰岛素。

3．2．2 GCS 与感染的关系:GCS 对各种原因所致的炎症反应的各个阶段均有抑制作用，早期能迅速改善红、肿、热、痛等症状，后期能抑制肉芽组织增生、减轻炎症后遗症;能降低机体对内毒素刺激的反应，减轻毒血症症状，大剂量GCS 还具有抗休克作用。另外，GCS 对免疫过程的许多环节均有抑制作用，长期服用GCS 将导致机体处于低抵抗状态，体内和皮肤的条件致病菌极易侵犯机体而致感染发生。患者的痛风发作日益频繁是否与GCS 抑制免疫作用有关，还有待于进一步研究。须注意，炎症反应是机体的一种防御性反应，炎症后期的反应更是组织修复的重要过程，而GCS 只能缓解症状、帮助患者度过危险期，并不能杀灭病原体，若使用不当反而使感染扩散、创面愈合延迟。故抗菌药物不能控制的感染和创伤修复期的患者应禁忌使用GCS，若用于严重的细菌感染，需提前应用足量有效抗菌药物;因目前缺乏有效抗病毒药，对于病毒感染一般不主张使用。应指导长期服用GCS 患者加强体温监测，做好个人卫生，尽量避免去人群密集的场所，注意预防上呼吸道感染，适当锻炼增强体质，必要时进行保护性隔离，一旦发生感染应及时就医。

3．2．3 GCS 对胃肠道的影响［4］:GCS 可增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，减少胃黏液分泌和抑制生理性前列腺素合成，从而降低了胃肠黏膜的自我防御能力，短期使用可引起反酸、呃逆等症状，长期应用可诱发或加重消化性溃疡。GCS 的长期应用又为胃幽门螺杆菌的生长创造了条件，使消化性溃疡发病率大大增加，而GCS 对上皮细胞再生和肉芽组织形成的抑制，使溃疡修复减慢，使出血或穿孔发生率更高，对少数患者还可诱发胰腺炎或脂肪肝。因此应指导长期服用GCS 者进食清淡易消化饮食，忌暴饮暴食，反酸严重时可服用抗酸药，注意定期检查大便潜血，必要时可进一步内镜检查，如有消化道溃疡发生应及时用抗溃疡药。

3.3 GCS 滥用现状

3．3．1 用药指征不符:第一，常规用作退热剂，在儿科发热中最常见;第二，将其作为抗菌药物，在呼吸道感染患者的治疗中较常见;第三，作为镇痛药使用，如风湿性关节炎、痛风患者等，往往把GCS 作为缓解症状的首选药;第四，用于预防和减轻输液、输血反应，有的医师将氢化可的松加入血液中静脉滴注，这是不妥的，因氢化可的松注射液中含有乙醇，乙醇能破坏蛋白质分子中的水化膜，使之沉淀或变性［5］;第五，外用治疗各类皮肤病。

3．3．2 用量过大、疗程过长:因GCS 的不良反应多、影响大，临床应尽量选用短、中效类制剂，但很多医师习惯用长效制剂地塞米松，而且用量较大，轻者1 次5 mg，重者可达15 mg，且1 日2～3 次。笔者的孩子(年龄20 个月，体质量为10 kg)曾因疱疹性口炎致高热而住院治疗，当时儿科医师即予地塞米松5 mg 静脉注射，1 日2 次，家属提出异议时医师和护士还不以为然，如此违规使用令人震惊!还有部分长期依赖GCS 缓解症状的慢性病患者，甚至根据自身疼痛情况随意加减药量，这大大增加了用药危险。

3.4 GCS 滥用的原因

笔者在2010 年对全科医师进行岗位培训时做了一次问卷调查，发现GCS 不合理使用的主要原因有:(1)多数医师对GCS 的药理作用及临床应用指征、禁忌证缺乏清晰的认识，认为GCS 退热效果好，对许多疾病都有疗效，不用吸引不了患者，也留不住患者;(2)对不合理使用GCS 产生的不良反应缺乏足够的感性认识，对其危害性体会不深，认为短期使用不良反应不大，因为一旦使用GCS 造成感染扩散等严重不良反应时，患者往往已转至上级医院治疗;(3)患者文化素质较低，缺乏卫生常识，往往希望药到病除、立杆见影，认为症状减轻了就是病情好转了。

3.5 GCS 滥用的危害

近年因使用GCS 引起反复呼吸道感染、结核播散、消化道溃疡出血、骨质疏松症、股骨头坏死、糖尿病、精神障碍甚至诱发癫痫等病例越来越多。GCS 在儿科滥用最多见，长期使用GCS 不但抑制小儿的免疫功能，还会影响其骨骼发育。偶尔、短期使用GCS，也许对机体造成的影响并不可怖，但是不恰当的、长期大剂量使用的副作用不可忽视，因为药物疗效不与剂量成正比，但是副作用却是与剂量成正比的!

综上所述，鉴于目前我国的医疗水平和就医环境，也许GCS 的滥用无法杜绝(主要体现在基层医疗机构)，但是作为一名临床医师，严格掌握剂量和用法是最基本的常识，应遵循“由不用到少用到短期用”的原则，对小儿尤应谨慎，必要时应选择短、中效类，避免使用长效地塞米松制剂。一方面，医务人员应加强业务学习，加强医德医风教育，严禁为了吸引、留住患者而滥用GCS;另一方面，应加大对患者及其家属的健康宣教，让患者多了解疾病的发生、发展过程以及药物的作用与不良反应。患者始终是医患关系的主体，医务人员应以患者为中心进行合理用药，以尽量减少对患者的药源性损害。

［1］ 叶树林，王瑞娟．糖皮质激素类药物的临床合理用药探究［J］．军医进修学院学报，2011，32(4):402-404．

［2］ 陈东伟，吕雪城．农村全科医生用药情况的调查与分析［J］．医药前沿，2012(35):91-92．

［3］ 蔡晓频，杨文英．药源性糖代谢紊乱［J］．药物不良反应杂志，2006，8(4):288-291．

［4］ 叶洁桐，陈光兰，徐芳，等．风湿病患者糖皮质激素相关性溃疡35 例临床分析［J］．浙江中西医结合杂志，2011(11):812-813．

［5］ 王超亚．浅谈糖皮质激素药物的应用［J］．求医问药，2012，10(4):678-679．