全麻下(药物)过敏性休克2例

彭晓梅

1 病例资料

1.1例1：女，63岁，体重50 kg，ASAⅡ级术前诊断：左乳癌，拟在全麻下行左乳癌改良根治术。

既往高血压10余年。麻醉前常规用药，入室后HR：94次/min Bp：110/60 mmHg，R：12次/min，SpO2：99%，ECG：前壁陈旧性心肌缺血。建立静脉通路后面罩去氮给氧，依次静脉注射芬太尼0.2 mg，阿曲库铵75 mg，丙泊酚100 mg，诱导。经口插入ID：6.5 mm气管导管，过程顺利。听诊双肺无异常，固定气管导管后，接麻醉机行IPPV，吸入1%～2%异氟醚。瑞芬太尼，丙泊酚静脉滴入，阿曲库铵间断静注维持麻醉，生命体征稳定，手术开始后25 min，给予低分子右旋糖酐氨基酸注射液，当滴入50 ml左右时，患者突然出现血压下降，随之测不出值。SpO2持续下降(100～80～59)更换监护仪，血压仍测不到，SpO2：59，HR：42～38次/min，颈动脉搏动微弱，暂停手术，改为手控呼吸，听诊两肺弥漫性干啰音。分次静脉滴注麻黄素，6 mg、10 mg。阿托品0.5 mg静脉滴注，无效。此时停用麻醉剂及低分子右旋糖酐氨基酸注射液。改为两路输液，地塞米松10 mg静脉滴注，50%GS 80 ml静脉滴注，SpO2迅速回升95～100%。颈动脉搏动更加微弱，多巴胺2 mg、2 mg分别静脉滴注，一路为升压药滴入，监测尿量。HR：130次/min左右，Bp：70/30 mmHg，排除机械失血、手术刺激、麻醉等因素，考虑为低分子右旋糖酐氨基酸引起的过敏性休克，检查皮肤无明显改变。血气分析示：PH：7.30，BE：-5.7 mmol/L，PaCO2：42 mmHg，SpO2：99%，Bp：90/60 mmHg，用原药物加深麻醉，手术继续进行，之后无异常出现。手术结束后，清醒拔管，送回ICU。手术历时1小时40分钟(抢救时间5～7 min左右)。

1.2例2： 女，55岁，体重65 kg，ASAⅡ级术前诊断：右乳癌，拟在全麻下行右乳癌改良根治术，既往史及过敏史无特殊记载。麻醉前常规用药，入室后监测生命体征。麻醉诱导同例1，气管插管时发现病人肌肉松弛不好，插管未成功，这时病人前胸出现大面积荨麻疹 ，SpO2迅速下降，血压下降，随之测不出。气道阻力增大，双肺弥漫性干湿啰音，麻黄素6 mg、 6 mg分次静脉滴注，地塞米松10 mg静脉滴注，心率150次/min，快速补液，再次给地塞米松5 mg静脉滴注，氨茶碱0.25静脉滴注，HR：120次/min，测血气分析示：PH：7.32，BE：7.8 mmol/L，PaCO2：39 mmHg，给予碳酸氢钠，10 min左右Bp、HR恢复正常，考虑为肌松药过敏，改日手术。

2 讨论

2.1过敏性休克属I型变态反应，发生于对某些变应原(完全抗原或半抗原)，已经致敏的患者。一般休克早期都有微循环痉挛(缺血缺氧期)，但过敏性休克例外，早期微循环呈淤血性缺氧期，血管床容量增大，回心血量减少，血压明显下降，这是过敏性休克的特殊血流动力学特点。

2.2过敏性休克是围麻醉期较为常见急症，Laxenaire和Mextes报导在麻醉期间药物过敏性休克发生率在澳大利亚为1 ∶ 10000～1 ∶ 20000之间，法国为1 ∶ 30000，并有升高趋势，以上两例的特点为：①难以纠正的严重低血压，血氧饱和度迅速降低。低血压可能是全身麻醉下发生过敏反应的唯一早期表现[1]。②呼吸道阻力增加，两肺弥漫性干湿啰音。③皮肤反应发展迅速，病情危急，经积极抢救，患者转危为安。

3 体会

应加强对围麻醉期过敏性休克的足够认识，对于原因不明严重低血压，除外常见原因外还应想到药物过敏所致。立即停止可疑过敏原的输入，作者的经验认为预防是关键，围麻醉期发生过敏性休克的潜在严重性首先在术前需确认潜在危险因素，主要包括药物，食物过敏史，遗传性过敏症以及以前的麻醉史等，对有上述病史的患者麻醉期间首选吸入性麻醉药，维库溴铵和羟乙基淀粉等过敏发生率低的药物。迅速排除仪器设备问题。以免延误治疗时机。目前对过敏性休克的临床治疗尚无明显突破，主要包括常规的药物治疗，稳定血流动力学状态，控制炎症介质的释放以及维护内环境的稳态[2]。 即使无明显皮肤表现的急骤下降的低血压，低血氧、手术、失血、麻醉过深等原因外，如不能排除过敏反应，应先按照过敏反应抢救原则进行治疗，同时进一步明确诊断。

[1] 杭燕南，庄心良，蒋豪.当代麻醉学.上海：上海科学技术出版社,2002：86.

[2] 庄心良,曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社,2005：2271.