羌活用于便秘的传统用药思维探析

刘秀娟，高天承，张梦奇，贾德贤

(北京中医药大学基础医学院，北京 100029)

便秘是指粪便在肠内滞留过久、秘结不通、排便周期延长或周期不长，但粪质干结、排除艰难，或粪质不硬，虽有便意但便而不畅的病证[1]。造成便秘的原因有多种，胃肠积热、气机郁滞、阴亏血少、阴寒凝滞、肺失宣降等均可影响大肠传导功能，从而引起便秘。本病涉及脏腑通常为肺、脾胃、肝、肾等。根据六腑以通为用的原则，便秘的治疗常需配伍通下之品，但远期疗效仍需根据辨证论治的原则，分别从宣降肺气、调和阴阳、补中益气、理气疏郁、疏肝行气、补益肾精、补肾壮阳等方面入手。羌活因其辛温气味雄烈而善于升散发表，专入膀胱经，主要用于外感风寒夹湿之恶寒发热、肌表无汗、头项强痛、肢体酸楚、风寒湿痹痛等症。其苦温燥烈，功可燥湿，但易伤阴耗血，易致燥症，故常人很少将其用于便秘，现代临床及药理研究也鲜有涉及羌活治疗便秘的内容。但不少古代医案记载了羌活配伍他药用于治疗多种便秘，其中用于肠胃积热及气机郁滞所导致的便秘最为常见。羌活辛散温燥，为何仍可用于治疗便秘？其用药思维是什么？配伍方式又如何？

本文希望通过以下医案的分析、研究，探讨羌活用于治疗便秘的药性理论基础及配伍用药思维，旨在为临床治疗便秘提供丰富的辨证用药例证。

1 羌活用于便秘的应用举隅及用药思维探析

1.1 用于肠胃积热之便秘

案1：《圣济总录·产后大便不通》以大腹皮汤治疗“产后热毒气结燥，大便不通。壅滞气闷疼痛，腰重胁胀”。大腹皮汤方：大腹皮五枚(细锉)，枳壳(去瓤麸炒)、赤芍药(锉)各一两，秦艽(去苗土)、羌活(去芦头)各半两，天门冬(去心焙干)三分，生、干地黄(焙)一两，甘草(炙)三分，郁李仁(去皮炒)半两，上九味，粗捣筛，每服三钱匕，水一盏，煎至七分，去滓温服，得利为度。

本案妇人产后气、血、津液大伤，大肠濡养不足，传导无力，糟粕壅滞，导致大便秘结，加之热毒壅盛、灼伤津液，致使肠中燥结更甚。三焦气机不畅，故出现“气闷疼痛、腰重胁胀”之症。因产后以虚为多，不宜妄投苦寒通下之品，以免徒伤阳气重伤津液，故本方立法为理气导滞、清热润燥。方中大腹皮宽中行气，枳壳辛行苦降、破气导滞，二者共用以通胃肠壅滞之气，恢复其传导之能。产后热毒多起于下焦胞宫，故以秦艽清利湿热，赤芍药泻血分郁热，地黄、天门冬清热养阴生津润肠，郁李仁润下通便，炙甘草补中益气、调和诸药。本案羌活之用可能有二：其一，清·李中梓在《证治汇补》中言：“肾主五液，故肾实则津液足而大便润，肾虚则津液竭而大便秘”，认为肾燥与大便秘结密切相关。《素问·脏气法时论》云：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”羌活味辛，气味雄烈，性善走行，能“入足厥阴、少阴经气分”，而升举下焦之气以达周身，开腠理、行气机，气行则水行，故能使津液流通归藏于肾，同天门冬、地黄等滋阴之品共同润肾中之燥，肾燥除则肠中津液充足，水能行舟，大便得通；其二，“羌活专入膀胱，兼入肝肾”，又“秉金气而入肺”，与大腹皮、枳壳配伍，上行肺气，中行脾胃之气，下行肝肾之气，使气机调畅，腑气通利，则大便得解。

案2：宋·杨士瀛所著《仁斋直指方论》以三化汤“治中风外有六经之形证……内有便溺之阻隔”。三化汤方：厚朴(姜制)、大黄、枳实、羌活等分，上咀。每服三两，水三升，煎至一升半，终日服之，以微利则已。

中风虽有中脏中腑之分，但三化汤既可用于中脏，亦可用于中腑之证。明·张介宾《景岳全书》云：“三化汤在河间用以治中脏，而东垣用以治中腑，则又异矣。此或因证施治，各有所宜。”本案所治中风见“便溺之阻隔”，足见邪气闭郁壅塞，三焦之气不通，大肠传导失司，膀胱气化不利，以致大小便秘，故治当通腑开闭。本方为小承气汤加羌活组成，其中大黄荡涤胃肠，厚朴下气除满，枳实行气破结，三者配伍以通利胃肠中下二焦、泻下热结为主。羌活之用其效可能有二：其一，清·汪昂曰：“三化者，使三焦通利，复其传化之常也。加羌活者，证本于风也。”羌活辛苦温，气雄味烈，外能疏散风邪，上能宣达肺气，并入肝经以“搜肝风、泻肝气”，又入膀胱与肾，可谓上下通达，通利三焦之气，从而助小承气汤更好地发挥通腑泄热之效。其二，肺主治节，“通调水道，下输膀胱”，若肺气闭郁则水道不通，故在小承气汤通利中下二焦的基础上，复以羌活辛温疏达上焦，提壶揭盖，开宣肺气以畅小便。羌活既可疏外风，又可行三焦之气，由此中风便溺三焦阻隔之证，无论内风、外风作祟，皆可配伍使用。

1.2 用于气机郁滞之便秘

案3：《古今医统大全》以枳壳丸治疗“三焦痞塞，气不升降，大便闭，小便涩”之气秘。枳壳丸方：枳壳(麸炒)、皂角(炙去皮弦)、大黄、羌活、木香、陈皮、桑白皮、白芷各等分，上为末，炼蜜丸，梧桐子大。每服七十丸，空心米饮送下。

《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者传导之官，变化出焉。”大肠传导功能是否正常，有赖于三焦气机通畅。《金匮翼·便秘》曰：“气秘者，气内滞而物不行也。”若大肠之气滞塞，浊气不能下降，则腑气壅滞，通降失常而成气滞便秘，即气秘。《顾松园医镜》曰：“三焦相通，不过一气，气闭则大便亦闭。”本案因三焦痞塞不通、气不升降，造成气机阻滞，致使腑气不通以致大便闭、小便涩，故本方以行气导滞为法治疗。肺与大肠相表里，大肠之气的通畅与否，与肺气是否正常宣发肃降有关。方中桑白皮专入肺经，泻肺降气，降肺气以行大肠之气，从而助推糟粕下行；白芷辛温，归肺、胃、大肠，宣利肺气、升阳明之气，为上、中二焦共用之药；羌活苦辛而温，为阴中之阳，气味雄烈善于升散，功能开闭散结，上宣肺气，同桑白皮、白芷共用以宣达上焦之气；枳壳辛苦微温，归于脾胃、大肠，功可行气开胸，宽中除胀；陈皮辛苦温，归于脾肺，善疏理气机，调畅中焦，与枳壳共用，辛开苦降，使中焦之气升降有序；木香为“三焦气分之药，能升降诸气”，既入脾胃以行脾胃滞气，又入大肠以行气通滞，兼入肝胆以行肝胆之气，通行中下二焦之气；皂角味辛，能“通肺及大肠气”，且其“得湿则滑，滑则燥结自除”，可通大肠中积滞之气并可通便，用大黄一起下气导滞通便；羌活之用，不仅能通利上焦，还能调畅一身之气机。如明·倪朱谟在《本草汇言》中所言：“(羌活)体轻而不重，气清而不浊，味辛而能散，性行而不止，故上行于头，下行于足，遍达肢体。”诸药共用，温行苦降，共开三焦痞塞之气，三焦气机通畅，清气上升，浊气下降，则大肠腑气通利，大便自然得解。

1.3 用于治疗风秘

《金匮翼》中记载：“风秘者，风胜则干也。由风搏肺脏，传于大肠，津液燥涩，传化则难。或其人素有风病者，亦多有秘。或肠胃积热，久而风从内生，亦能成秘也。”中医内科学指出，风秘是因风邪而出现大便秘结症状，患者多伴有眩晕、腹胀等兼症，可见于风热感冒、大肠燥结，或见于中风病人肠胃积热等[2]。明·孙文胤在《丹台玉案》中言：“大法秘者调其气，结者润其血，而秘之得于风者，即于调气润血药中，加祛风之剂则得之矣。”即认为，风秘若因于风邪侵犯肺脏，影响肺之宣发肃降，大肠传导功能不畅，加之肺主布散津液不利，肠道津液不足，失于濡润，随致大便涩滞秘结，治疗之法当调气、润血、祛风。若因于肠胃积热者，则在上法基础上加泻下攻积之品。

案4：金元医家李东垣《兰室秘藏》中记载以润肠丸治疗“脾胃中伏火，大便秘涩或干燥闭塞不通，全不思食，乃风结血秘皆令闭塞也”，并提出“润燥和血疏风”的治疗原则。润肠丸方：桃仁(汤浸去皮尖)、麻仁各一两，当归梢、大黄(煨)、羌活各一两，上除桃仁、麻仁另研如泥外，捣为极细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服三五十丸，空心白汤下。

关于“伏火”治疗，有研究得出“医家皆强调发越、疏导”。清·吴昆《医方考》中明确指出：“脾家伏火，唇口干燥者，此方(泻黄散)主之……用防风者，取其发越脾气而升散其伏火也。”本案之便秘，由脾胃实热之邪闭郁潜藏日久，形成伏火，热邪耗伤津液，气血失和，火疾生风，则津液更伤，导致大便干结，秘涩不下。气机闭塞，脾气不运，故患者“全不思饮食”，以润燥和血疏风立法。方中桃仁、麻仁润肠通便，伏火寄居体内日久必影响气血运行，故以桃仁、当归梢、煨大黄活血化瘀润肠通便；羌活之用有二：其性辛、苦、温燥，辛主走行，温主开泄，苦主降泄，可宣通三焦之气，与诸药配合无形之气郁得通，有形之便结可除，“闭塞”之症可解；羌活之于本方，防风之于泻黄散，异曲同工，皆取两者之辛温发越脾气而升散其伏火之用。也有医家认为，羌活之所以可以用于风秘，是因为羌活入肝肾二经，辛温可推行经气，气行则血行，血行则津、血得以布散，大肠得津血濡润而便结可解。清·杨时泰在其《本草述钩元》中记载：“羌活并入足厥阴少阴经气分……羌活本风升之阳……凡便秘属风者，方药中类用羌活，即此可悟风血相关之义。盖便秘患于燥，燥者血不足，用羌活举二阴以升而裕血之用，非以燥湿为功。要知风和则血裕，风淫则血燥，羌活不徒达阳以化湿，亦且畅阴以和风。”因此羌活之用在于配伍，不独可以解表散风，亦可行气、行血，全赖其辛温雄烈之性。

案5：杨树德治疗风结验方[3]用羌活10 g、防风10 g、薄荷10 g，水煎服每日1剂，治疗“每至春季则大便秘结已数年，经多方治疗无效，伴见肠鸣、腹泻、腹痛阵作、脉弦等证”，其治以“疏风开闭”为原则。针对此病古代医家早有论述，李东垣谓之为“风结”；“每至春而风发，盖春为风木主时，风淫于肠，乃至肠风秘结”。治疗应加祛风类药：“风药既能散风，风除则结散；升清降浊，故大便畅行”。

春月为肝木当令之时，肝旺于春，故脉弦；肝木过旺则克脾土，肝脾不和，脾受肝制，运化失常，故见肠鸣、腹泻、腹痛阵作之症。肝主疏泄、肝气郁滞则大肠之气运行不畅，大便涩滞，发为“粪质不硬，虽有便意，但便而不畅”之气滞便秘，故治疗应以辛行疏肝行气开闭为大法。方中羌活辛苦而温，能疏达一身之气，“泻肝气，搜肝风”，泻过旺之肝气，使肝气条达，恢复其正常的疏泄功能；防风辛甘微温，归于肝、脾，“辛能散肝，香能舒脾”，羌活、防风共用能升举清阳之气、泻木扶土，使肝气舒达、脾胃健运，而使大肠恢复正常的传导功能；薄荷辛凉，归于肺、肝，既可疏散风热、疏肝行气，又可佐制羌活之温，诸药同用共奏疏风开闭之效，使大便通畅则便秘自除。

2 小结

羌活因辛温苦燥容易耗伤阴津，用于便秘治疗并不被医家青睐。但与它药配伍，却可产生意想不到的效果。分析以上诸方，羌活用于治疗便秘主要体现为以下几方面的作用：羌活其性辛温，气味雄烈，性善走行，能开闭散结以通利三焦，上可疏散风邪宣达肺气，中能升举脾胃清阳之气以健运脾胃，下可泻过旺之肝气使肝气条达，一身之气调畅则大肠腑气通利。羌活辛温善行，能推行经气，布散津血，可使津血濡润大肠以祛肠中燥结，大肠腑气通利又无燥结阻隔则便秘自除。

药性理论是我们认知药物并指导临床用药的根本，掌握每味药的药性特点，可以帮助我们拓宽临床用药思路，拓展药物作用，提高临床疗效。希望本文能为临床治疗便秘提供一定的思路。

[1] 周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007，2(2)：249,255.

[2] 中医研究院,广东中医学院.中医名词术语选释[M].北京:人民卫生出版社,1973：325.

[3] 张声生.专科专病名医临证经验丛书·脾胃病[M].北京:人民卫生出版社,2001：608-609.