输卵管绝育术后异位妊娠破裂1例分析

2014-01-25

中国民族民间医药 2014年20期

关键词：失败率峡部结扎术

广州中医药大学第一附属医院妇科，广东广州 501405

输卵管绝育术后异位妊娠破裂1例分析

邱嘉菡

广州中医药大学第一附属医院妇科，广东广州 501405

通过介绍1例输卵管绝育术后异位妊娠破裂的病例，分析并总结输卵管绝育术失败的原因，在育龄期妇女就诊时，问诊应全面涉及经带胎产史，以免造成误诊。

异位妊娠；输卵管绝育术；原因；分析总结

1 病例报告

患者李某某，42岁，已婚。因“停经38天，突发下腹痛9小时”于2013年10月24日14:07入院。患者15岁月经初潮，平素月经规律，4～5/28～30，LMP：2013年09月17日，5天净，量色质如常。患者于今晨4：00起床小便时，突发下腹疼痛不适，疼痛呈持续性绞痛，以右下腹痛明显，伴肛门坠胀感，汗出，腰酸，无阴道流血，无头晕。后因下腹疼痛持续,遂至我院急诊就诊，2013年10月24日我院查：尿HCG(+)。2013年10月24日本院查盆腔彩超：子宫大小正常，内膜增厚约12mm，宫腔内未见孕囊；左附件区低回声包块，约36mm×41mm，内见一圆形小囊，约22mm×21mm，内可见胚芽样及卵黄囊样回声，胚芽长约14mm，未见类似心管搏动；肝周、肝肾隐窝、肠管见游离性液性暗区，最深约21mm。疑诊异位妊娠，患者遂急诊入院。

患者已婚已孕，G15P6A8。顺产6次，有一子因病夭折，1994年行“双侧输卵管结扎术”(单纯丝线结扎法)，术后至今共行8次人工流产。查体：体温：36.8℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：122/75mmHg。腹部膨隆，下腹压痛明显，以下腹正中偏左为主，反跳痛，无明显腹紧张。专科检查：外阴已产式。阴道畅，分泌物少，色淡黄，质稀，无异味。宫颈光滑，质中，举摆痛(+)，宫颈口闭。子宫体前位，大小正常，质中，压痛明显。左侧附件区压痛及反跳明显。右侧附件区轻压痛。辅助检查：2013年10月24日查血淀粉酶:59U/L；血分析：HGB:118g/L；2013年10月24日上腹部CT:少量腹水，左侧附件区病变可能，空肠上端区域病变及肝门区淋巴结肿大未排，建议全腹及盆腔CT增强检查。

入院后行腹腔镜下盆腔粘连松解术+左侧输卵管切除术+右侧输卵管结扎术。术中所见：腹腔镜下探查见：盆腹腔游离积血约1000ml，血块约500ml。子宫饱满，较正常增大，表面光滑，质软。左侧输卵管迂曲肿胀变黑，大小约4.0cm×3.5cm，可见一大小约1cm×0.5cm破裂口，见少量活动性渗血，周围覆有多量血凝块，与左侧卵巢及盆壁粘连。妊娠组织物与输卵管管壁分界不清。左侧卵巢外观未见异常。右侧输卵管峡部可见一蓝黑色印记，大小约1cm×1cm。右侧卵巢外观未见异常。

术后诊断：①左侧输卵管妊娠；②盆腔炎性疾病后遗症；③中度贫血。术后病理回报：左输卵管妊娠。

2 讨论

输卵管绝育术是我国妇女避孕、节育的常用手段。输卵管结扎术成功率很高，但仍有一定的失败率，国内综合资料报道失败率为0.16%～2.4%[1]。具体的方法包括：①抽芯包埋法：这是目前常用的术式，要求切除一段输卵管，近端包埋，而远端游离于腹膜外，其效果确切，此术失败率约为0.2%～0.5%。②袖套结扎法：与抽芯包埋法基本相同，将管芯抽出结扎，切除后断端缩回。③输卵管双折结扎切除法：此法简单易行，失败率约为0.5%～1.5%。④输卵管双扎结扎法：此法操作简单，快速，但失败率高，易发生结扎部位积水。⑤输卵管银夹法：用银夹夹住输卵管峡部，术后失败率约1%[2]。

输卵管绝育术失败后可发生宫内妊娠或异位妊娠。输卵管结扎失败的原因为：①输卵管断端再通：由于结扎不够紧或结扎线滑脱，或输卵管切断不完全，引起粘膜再生而贯通；②结扎线过紧勒断输卵管, 易形成瘘管；③由于不按常规操作，未看到伞端而误将圆韧带作为输卵管结扎或误扎血管或输卵管系膜；④由于畸形改变或粘连，只结扎一次未扎对侧，或粗枝大叶重扎同一管[3]。

本例患者急诊初诊时接诊为外科医生，当时外科医生只问及已行输卵管结扎术，就未重视月经及生育情况，故按照腹痛查因行检查，首先考虑诊断为胰腺方面的疾病，行血淀粉酶的同时行腹部CT检查。待CT结果回复之后才发现患者有异位妊娠可能，导致延误治疗，最终术中发现盆腔积血约1500ml。其实只要问及患者妊娠史或者直接行尿HCG定性检查即可协助诊断。病例中患者在输卵管结扎术后有数次宫内妊娠史，这说明一侧甚至双侧输卵管已经复通，患者本次腹痛可能为妊娠相关疾病，而不至于行CT等检查。

术中见该患者左侧输卵管迂曲肿胀变黑，右侧输卵管峡部可见一蓝黑色印记，大小约1cm×1cm。结合其病史，考虑失败原因主要为输卵管结扎术式过于粗糙，仅用丝线结扎。因此我们应选择失败率较低的术式，如抽芯包埋法或者袖套结扎法。另外结扎手术部位应选择输卵管峡部，其管腔窄，周围血管不如壶腹部丰富。壶腹部血管供应丰富，组织再生能力强，术时结扎过紧，容易勒断输卵管形成新生伞或瘘管[4]。同时也应当在提取输卵管后要追踪至伞端，如伞端粘连，应仔细分辨其解剖结构以免误将圆韧带或输卵管系膜血管结扎，或盲目追求速度而漏扎。