不同部位皮瓣在指端缺损修复和虎口狭窄畸形治疗中的应用和效果观察

安建春

（吉林省白城市医院，吉林 白城 137000）

不同部位皮瓣在指端缺损修复和虎口狭窄畸形治疗中的应用和效果观察

安建春

（吉林省白城市医院，吉林 白城 137000）

皮瓣；指端缺损；修复；虎口狭窄；畸形；效果观察

在手外科损伤中，较为常见的是损伤后手部指端缺损和虎口狭窄畸形。对于手部指端缺损来说，为保存指体正常的长度和功能，必须用皮瓣覆盖加以修复，指动脉逆行岛状皮瓣、邻指皮瓣和筋膜蒂皮瓣等为较为常用的皮瓣，临床实践表明各有优缺点[1]。对于虎口狭窄畸形来说，由于其对拇指的正常功能影响较大，须行松解术，但在虎口松解开大后，局部常有皮肤软组织的缺损。为此，近年来白城市医院采用指动脉背侧皮支皮瓣修复19例指端缺损患者20指，采用带趾短伸肌的游离足背皮瓣治疗10例虎口狭窄畸形，均获得较为满意的效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

白城市医院收治的19例手部损伤所致手部指端缺损患者（共有20指）和10例虎口狭窄畸形患者作为研究对象。在指端缺损患者中，男患15例，女患4例；年龄范围介于18～45岁，平均（中位）年龄为28岁；从发生部位看，4例为拇指，7例为示指，5例为中指，4例为环指；均行急诊手术；缺损面积范围介于1.0 cm×1.0 cm～1.0 cm× 1.8 cm。在虎口狭窄畸形患者中，男患7例，女患3例；年龄范围介于18～35岁，平均（中位）年龄为26岁；患者均有手部外伤手术史；术后时间范围介于3～8个月，平均5个月。

1.2 手术方法

手部指端缺损的手术方法：①处理。清创术后，指骨保留甲床能覆盖的长度，于指端缺损伤口大小做布样。②皮瓣设计与切取。皮瓣一般设计在中节指背侧，皮瓣供区在手指两侧中线之间，按指动脉背侧皮支穿出点与伤口的关系选择修复皮瓣的范围及支配的皮支血管，设计面积按皮肤缺损面积放大约20%，以皮支穿出点为旋转轴点，皮瓣轴线与指骨中轴线垂直，切开皮肤至腱膜浅面，蒂部在血管周缘保留宽约0.3 cm筋膜蒂，转移覆盖指端缺损创面。皮瓣供区保留腱膜，植皮覆盖。如选择手指中节近端皮支，可根据需要切断指动脉增加蒂部长度；如选择远端皮支，可做局部转移，不需切断指动脉[2]。

虎口狭窄畸形的手术方法：①受区准备。手术取跨虎口的纵行切口，掌侧近端延伸至大鱼际根部，彻底松解虎口区缩窄的皮肤、皮下组织及拇内收肌，保留拇内收肌起止点，在大鱼际根部分离暴露正中神经鱼际支备用，于鼻烟窝处解剖分离桡动脉背支及其伴行静脉、头静脉、桡神经浅支备用；将第一掌骨外展，于第一、二掌骨分别打入直径1.5 mm克氏针1根，同时于桡骨远端打入螺钉2枚，用外固定支架固定手腕于功能位，拇指外展对掌位。②供区准备。术前应用双向多普勒血流探测仪探查对侧足背动脉以排除血管变异情况，术前按受区皮肤缺损区大小标记皮瓣区域，首先切开踝前皮肤及皮下组织，分离暴露出胫前动脉及足背动脉移行部和支配皮瓣区的腓浅神经，注意保留向趾短伸肌的动脉分支，分离腓深神经及向趾短伸肌的分支，随后按标记线切取皮瓣，注意保留大隐静脉，在皮瓣近端切口处向外侧分离，切取趾短伸肌[3]。③皮瓣移植。放开止血带，检查切取的皮瓣及趾短伸肌血运良好后于踝前切断皮瓣支配血管神经，将皮瓣移植于虎口，趾短伸肌远近端分别与拇内收肌止点及近端缝合，肌腹填于虎口，将胫前动脉及腓浅神经分别与桡动脉背支及桡神经浅支吻合，将支配趾短伸肌的腓深神经与正中神经鱼际支行端侧吻合，随后吻合伴行静脉，将大隐静脉与头静脉行端端吻合，检查皮瓣供血恢复良好后缝合皮肤伤口，伤口内置入橡皮引流条引流。供区行游离植皮。④术后处理。术后常规给予抗感染、解痉、扩血管、抗凝治疗，给予甲钴胺营养神经治疗，局部烤灯照射。术后2周拆线，5周后拆除外固定支架行功能锻炼[4]。

2 结 果

2.1 手部指端缺损的治疗效果

皮瓣术后色红润，皮温正常，毛细血管反应正常，皮瓣薄，肿胀轻，皮瓣未出现部分坏死，均全部成活，愈后皮瓣色素沉着轻，质地软。19例皮瓣均成活，2例术后出现轻度肿胀，予拆线处理后成活。皮瓣术后无明显肿胀，皮瓣供区植皮均成活。术后1～3个月复诊皮瓣外观良好，弹性好，无明显色素沉着，耐磨性好。

2.2 虎口狭窄畸形的治疗效果

所有皮瓣均一期成活，患者均获得随访，随访时间6～18个月，平均10个月。皮瓣质地柔软，外观满意，皮肤弹性良好，虎口区恢复饱满，两点辨别觉达6～8 mm，平均6.4 mm，拇指内收肌力3例为3级，7例为2级，拇指外展角度达60°～80°，对指对掌功能良好。

3 讨 论

3.1 关于指动脉背侧皮支皮瓣修复指端缺损

指端缺损往往伴有肌腱、神经、血管和骨骼损伤，其修复术一直是手外科的一个重点。指端缺损修复不仅要求修复创面保留手指长度，指腹饱满，美观外形与指甲，而且要求有良好的指端感觉功能，做到结构、功能与形态修复的有机结合。为此，选择适宜的皮瓣较为重要。本文采用指动脉背侧皮支皮瓣修复19例指端缺损患者20指，获得的效果较为满意[5]。

皮瓣设计的解剖学基础：指动脉背侧动脉皮支主要有2条且两侧完全对称，其皮支动脉终末支在指背侧形成毛细血管网并与指背侧动脉终末支相交通。其皮支穿出点基本稳定，但发现有几种类型：①直接由指动脉发出单纯的皮支血管。②指动脉皮支与骨膜支或交通支、骨滋养动脉、关节支共干发出。③指固有动脉在近节分成两条平行指固有动脉，一条营养指腹皮肤及末节指体，一条营养指背皮肤、中节指骨、骨膜、远指间关节。

皮瓣成活原理：皮瓣供血由指动脉背侧皮支供血，经毛细血管网至全皮瓣。静脉回流由其伴行静脉回流及经筋膜蒂回流。

皮瓣肿胀的原因：皮瓣肿胀考虑为蒂部受压，伴行静脉回流受阻，拆线解除压迫后静脉回流改善，皮瓣肿胀消退。

皮瓣的优缺点：我们常规开展筋膜蒂皮瓣、邻指皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣比较指动脉背侧皮支皮瓣的优点主要有：①皮瓣术后效果跟指动脉逆行岛状皮瓣、邻指皮瓣效果相似，比筋膜蒂皮瓣效果好，尤其在修复单纯的甲床或末节指体单侧软组织缺损效果显著。②在分离指固有神经时简单。③指背侧皮肤于指体相近，皮瓣薄、且耐磨、无色素沉着。④术后肿胀轻，消肿快，护理简单；指背侧皮支恒定，供血可靠。缺点是指动脉背侧皮支细小，分离蒂部时需特别小心[6,7]。

3.2 带趾短伸肌的游离足背皮瓣治疗虎口狭窄畸形

虎口是将拇指和2～5指相对分开的部分，是对指、对捏和抓握独立的功能单位，功能良好能最大程度发挥拇指的功能。火焰烧伤、鞭炮炸伤、机器伤等手部外伤术后所致虎口狭窄畸形是手外科一种常见病症，可供选择的治疗方法很多。本文采用带趾短伸肌的游离足背皮瓣治疗虎口狭窄畸形，获得较好的治疗效果。

术式优点：虎口缩窄畸形在手部外伤术后并不少见，通常伴有拇内收肌的挛缩，一般采用松解后植皮或单纯皮瓣移植修复，前者术后局部外观恢复不佳，皮肤不耐磨，弹性差，后者解决了皮肤弹性差，不耐磨的问题，但同样存在外观不饱满，拇指内收功能丧失等问题，我们采用联合趾短伸肌的足背皮瓣游离移植修复虎口，一方面由于肌肉的填塞作用使得虎口区外形上饱满，另一方面通过带神经支配的趾短伸肌替代拇内收肌功能，可获得部分的拇指内收功能，具有较为理想的疗效。

手术操作的要点：①在切取趾短伸肌的过程中，应注意保护腓深神经进入其内的分支，在分离趾短伸肌附着点时，要仔细从骨膜下分离，且勿入跟骰关节，同时要注意勿损伤越过趾短伸肌近端的第3腓骨肌宽大的附着部。②要注意足背动脉的变异情况，术前应采用多普勒超声检查，术中在切取趾短伸肌时应注意足背动脉行程的变异，要先从踝上开始暴露血管，以免先显露足背血管时，将变异的腓血管误认为跗外侧动脉切断结扎[8,9]。③在应用趾短伸肌重建拇内收功能时，要注意调整保留趾短伸肌的长度，避免过长导致的无效收缩及过短造成的再次挛缩。④在将腓深神经与正中神经鱼际支吻合过程中采用端侧吻合一方面可以避免损伤鱼际支而导致大鱼际肌功能丧失，另一方面可以通过神经的侧支萌芽作用重建趾短伸肌的运动神经支配。

[1] 邵汝谊,卢焕兴,章银灿.示指背侧岛状皮瓣在拇指指端缺损中的应用[J].中华显微外科杂志,2006,29(5):393-394.

[2] 张世民,侯春林,顾玉东.我国学者对外科皮瓣发展的贡献及几点思考[J].中华显微外科杂志,2004,27(1):6-7.

[3] 庞水发,于国中,刘均墀,等.皮瓣移植修复组织缺损临床分析[J].中华显微外科杂志,1999,22(2):104-106.

[4] 胡鸿泰.指动脉终末背侧支逆行皮瓣[J].中华手外科杂志,2003, 19(1):31-32.

[5] 熊建义,王大平,肖建德.指背动脉蒂逆行岛状皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2004,22(1):19-21.

[6] 王岚,侯明钟.指端缺损修复的现状[J].整形再造外科杂志,2005, 2(1):50-53.

[7] 邱希江,房小红,王金堂,等.周围神经端侧吻合实验研究[J].西安交通大学学报(医学版),2004,25(3):279-281.

[8] 施鸿飞,宋知非.神经端侧吻合术的研究进展[J].临床骨科杂志, 2004,7(3):356-360.

[9] 张拥军,张建辉.应用前臂鼻烟窝皮瓣治疗手部虎口狭窄[J].河北医药,2011,33(18):2798-2799.

R622

B

1671-8194（2014）17-0149-02