助理全科医生培训规范化培养——传染科培养要求（四）

张树君 刘 沛

（中国医科大学附属第一医院传染科，沈阳 110001）

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助理全科医生培训规范化培养
——传染科培养要求（四）

张树君 刘 沛

（中国医科大学附属第一医院传染科，沈阳 110001）

本文介绍助理全科医生规范化培养中传染科培养对突发急性传染病的基本要求。

传染科；突发急性传染病；理论；知识；基本要求

突发急性传染病，如鼠疫、人感染高致病性禽流感、传染性非典型肺炎等。熟悉：突发急性传染病的临床表现、诊断、预防原则、报告及转诊程序。了解：突发急性传染病的国内流行趋势。

1 鼠疫

1.1 国内流行趋势 人间鼠疫基本得到控制，但一些旧的疫源地鼠间鼠疫有逐渐上升趋势。

1.2 临床表现 潜伏期多为2～8 d。起病急，有畏寒、发热及全身毒血症症状，可有呕吐、腹泻及身体各部位出血，亦可有呼吸急促、发绀、血压下降及全身衰竭等。不同临床分型表现有差异。①腺鼠疫，最为常见，除发热和全身毒血症症状外，主要表现为急性淋巴结炎。病初即有淋巴结迅速肿大，且显著红、肿、热、痛。腹股沟淋巴结最常累及，依次为腋下、颈部，多为单侧。若治疗不及时，淋巴结很快化脓、破溃，可因继发败血症或肺炎而死亡。②肺鼠疫，可原发或继发于腺鼠疫。很快出现咳嗽、呼吸短促、胸痛、发绀、咳痰，初为少量黏液痰，继之为泡沫状或鲜红色血痰，肺部仅听到散在湿啰音或胸膜摩擦音，较少的肺部体征与严重的全身症状不相称。患者常因心力衰竭、出血、休克等于2～3 d内死亡。临终前患者全身皮肤发绀呈黑紫色，故有“黑死病”之称。③败血症型鼠疫，多继发于肺鼠疫或腺鼠疫，为最凶险的一型。病情发展迅速，出现谵妄或昏迷、感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)及广泛皮肤出血和坏死等，患者常于1～3 d死亡。④其他类型鼠疫，如皮肤鼠疫、脑膜型鼠疫、肠鼠疫、眼鼠疫、扁桃体鼠疫等，均少见。

1.3 诊断 起病前10 d内到过鼠疫流行区，有鼠疫动物或患者接触史。突发高热、严重的全身中毒症状、出血倾向，并有淋巴结肿大，肺部受累或出现败血症等。从淋巴结穿刺液、脓汁、血液等标本中检出病原菌和(或)检出血清特异性FI抗体可确诊。

1.4 预防 灭鼠、灭蚤，监测和控制鼠间鼠疫。加强疫情报告，严格隔离患者，患者和疑似患者应分别隔离。患者分泌物与排泄物应彻底消毒或焚烧。进入疫区的人员应做好个人防护，如接触患者应预防口服磺胺嘧啶或四环素。预防接种鼠疫活菌苗的主要对象是疫区及其周围的人群及参加防

疫、进入疫区的医务人员。

1.5 报告及转诊程序 按甲类传染病2 h内上报，并转入传染病院实行强制隔离。

2 人感染高致病性禽流感

2.1 国内流行趋势 传染源主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等家禽。其他禽类、野禽或猪也有可能成为传染源。人禽流感病例零星出现，患者是否为人禽流感的传染源尚待进一步确定。

2.2 临床表现 潜伏期一般在7 d以内，通常为2～4 d。感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状。感染H7N7亚型的患者常表现为结膜炎。重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。患者呈急性起病，早期酷似普通型流感，主要为发热，体温大多持续＞39℃，热程1～7 d，多为3～4 d。可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。常在发病1～5 d后出现呼吸急促等肺炎表现。重症患者病情进展迅速，发病1周内出现呼吸窘迫，肺部实变体征，随即发展为呼吸衰竭，大多数病例即使接受辅助通气治疗，仍然死亡。还可出现肺炎、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、感染性休克及瑞氏综合征等并发症。

2.3 诊断 在禽流感流行期间，发病前1周内曾到过疫点，有明确的病、死禽及其分泌物、排泄物接触史，或与人禽流感患者有密切接触者，结合临床表现、实验室检查、病毒分离和血清学抗体检测易于诊断。应注意从患者呼吸道分泌物中分离出特定病毒或采用RT-PCR检测到禽流感H亚型病毒基因，且双份血清抗禽流感病毒抗体滴度恢复期较发病初期有4倍或以上升高是本病确诊的重要依据。

2.4 预防 加强禽类疾病的监测，一旦发现禽流感疫情，立即封锁疫区，将高致病性禽流感疫点周围半径3 km范围划为疫区，捕杀疫区内的全部家禽，并对疫区5 km范围内的易感禽类进行强制性疫苗紧急免疫接种。此外，应加强对密切接触禽类人员的检疫。彻底消毒禽类养殖场、市售禽类摊档以及屠宰场，销毁或深埋死禽及禽类废弃物；彻底消毒患者排泄物、用于患者的医疗用品及诊室；医护人员做好个人防护。检测患者标本和禽流感病毒分离严格按照生物安全标准进行。保持病室内空气清新流通；做好手卫生，杜绝院内感染。目前，尚无人用H5N1疫苗。对密切接触者试用抗流感病毒药物或按中医药辨证施治。

2.5 报告及转诊程序 虽为乙类传染病，但需按甲类传染病2 h内上报，并转入传染病院实行强制呼吸道隔离。

3 传染性非典型肺炎(SARS)

3.1 国内流行趋势 2002年11月—2003年8月为流行期，2004年初有极少量散发及实验室感染病例，未见再次流行。

3.2 临床表现 潜伏期2～10 d。早期为病初的1～7 d。起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38℃，＞50%的患者伴头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状，部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状；但少有上呼吸道卡他症状，肺部体征多不明显，部分患者可闻及少许湿啰音。胸部X线检查示肺部阴影在发病第2天即可出现，平均在4 d时出现，＞95%的患者在病程7 d内出现阳性改变。进展期多发生在病程的8～14 d。发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明显。胸部X线检查肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。少数患者(10%～15%)出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)而危及生命。部分患者出现休克、心率紊乱或心功能不全、肾功能损害、肝功能损害、弥散性血管内凝血(DIC)、败血症、消化道出血等并发症。进展期过后为恢复期，体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，多数患者经2周左右的恢复，肺部阴影的吸收则需要较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院后2～3个月内逐渐恢复。

3.3 诊断 有与SARS患者密切接触或传染给他人的病史。起病急、高热、有呼吸道和全身症状。血白细胞正常或降低。有胸部影像学变化。通过血清学检测或RT-PCR检测SARS冠状病毒病原学阳性，可以做出SARS的诊断。

3.4 预防 SARS的传染源主要是患者，通过人与人之间传播，因此，及早隔离患者是关键。要做到早期发现、早期隔离、早期治疗。应选择合格的专科医院作为定点收治医院。建立健全预防院内感染制度，避免医务人员的感染。合理使用防护用具。目前，灭活疫苗正在研制中，已进入临床实验阶段。医护人员和其他人员进入病区时，应注意做好防护工作。

3.5 报告及转诊程序 虽为乙类传染病，但需按甲类传染病2 h内上报，并转入传染病院实行强制隔离。

1672-7185（2014）01-0028-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.01.019

2013-03-27）

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