以急诊外科为首诊科室的急性心肌梗死27例分析

刘建华 于亚娟

（新疆维吾尔自治区克拉玛依市独山子石化总厂职工医院，833600）

以急诊外科为首诊科室的急性心肌梗死27例分析

刘建华 于亚娟

（新疆维吾尔自治区克拉玛依市独山子石化总厂职工医院，833600）

目的 通过对我院急诊科近5年以急诊外科为首诊科室的27例急性心肌梗死患者的分析，以减少对本病误诊、漏诊及延误抢救的发生。方法 从不典型急性心肌梗死本身的特点、医师对该疾病认识2大方面出发，分析误诊、漏诊、延误抢救的原因。结果 静脉溶栓21例(19例症状明显缓解)，4例成功行急诊经皮冠状动脉介入治疗，2例抢救无效死亡。结论 提高所有急诊医师对不典型急性心肌梗死的认识、完善高危患者留院观察、诊治、会诊流程，能有效减少误诊、漏诊及延误抢救的发生。

急性心肌梗死；不典型急性心肌梗死；急诊科；急诊外科

急性心肌梗死是急诊内科常见的急危重症，对于急诊内科医师而言，有典型临床表现的急性心肌梗死诊断并不困难，对于不典型急性心肌梗死也能保持高度警觉，特别是近几年，急诊内科对于不典型急性心肌梗死的认识不断加深，发生漏诊、误诊的情况明显减少。但也有一些以“腹痛、牙痛、肩颈痛”等为主要症状的不典型急性心肌梗死患者，首诊科室选择急诊外科就诊，导致漏诊、误诊、延误抢救事件发生，而影响预后。现将我院急诊科近5年以急诊外科为首诊科室的27例急性心肌梗死病例分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 近5年我院急诊科以急诊外科为首诊科室共接诊心肌梗死患者27例，其中男21例、女6例；年龄31～82岁；既往有胆囊炎、胆石症、颈椎病、肩周炎、牙痛等外科疾病史者24例，有冠心病、高血压病、糖尿病史者25例，身体健康者2例。27例患者既往均无胸痛病史。发病至急诊外科就诊时间0.5～6 h。

1.2 临床表现 主要症状为上腹痛或不伴有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、呃逆、反酸、胸腹部烧灼感19例，肩颈部疼痛3例，左上臂肌肉疼痛1例，头晕2例，牙痛2例。所有患者就诊时均无典型胸痛，查体无特异性表现。留院观察治疗过程中，出现低血压休克2例，全身抽搐、短暂意识丧失2例。

1.3 心电图检查 首次心电图检查有ST-T段改变13例，心律失常5例(频发室早3例、Ⅲ度房室传导阻滞1例、快速房颤1例)、ST段普遍压低1例，心电图大致正常8例。后继有心电图ST-T段动态改变25例。心肌梗死部位：下壁11例，下壁并前壁、前间壁4例，下壁并后壁、右室2例，前间壁1例，前壁3例，前壁并前间壁3例，后壁1例，下壁、广泛前壁、高侧壁1例，心内膜下1例。

1.4 心肌坏死血清标志物检查 入院后检查肌酸激酶同工酶(CK-MB)增高3例、肌钙蛋白(T)增高2例，余者肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白均正常；上述指标发生后继动态变化者26例。

2 诊治经过及结果

患者首诊科室为急诊外科，以上腹痛或不伴腹痛、腹胀、恶心、呕吐、呃逆、反酸、胸腹部烧灼感为主要症状就诊，误诊为胆囊炎、胆石症、急性胃肠炎、急性胰腺炎等消化道疾病16例；头晕、肩颈部疼痛为主要症状，误诊为颈椎病、肩周炎3例；以牙痛为主要症状，误诊为急性牙髓炎、牙周病2例；腹痛待查留院观察5例，神经痛1例。按急诊外科诊断予抗炎、解痉、补液、止痛等治疗，症状无好转，经急诊内科、心内科会诊，均明确诊断为急性心肌梗死。静脉溶栓21例(19例症状明显缓解)，4例成功行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，2例抢救无效死亡。

3 讨论

3.1 误诊漏诊原因 ①疾病本身特点：以急诊外科为首诊科室的心肌梗死患者，大多数既往有外科疾病史，容易被分诊到急诊外科或自行到急诊外科就诊。典型急性心肌梗死表现：突然发作，剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，特征性心电图改变及血清标志物的动态变化。不典型急性心肌梗死缺乏上述典型表现，临床表现形式多样，极易误诊。坏死心肌刺激迷走神经，心排出量低、组织灌注不足，患者常以腹痛、腹胀、恶心、呕吐等消化道症状为主，下壁心肌梗死常见，易误诊为胆囊炎、胆石症等消化系统疾病。伴有糖尿病的患者，植物神经受损，影响痛觉传入，可无疼痛表现，导致漏诊。以头晕为主要症状就诊者，易误诊为颈椎病、急性脑血管性疾病[1]。②心电图检查：目前，心电图检查为急诊患者常规检查项目。对于急诊外科医师，心电图结果依靠心电图室出具的心电图诊断，部分患者心电图表现不典型或仅有不确定表现，容易被忽视。急诊外科医师没有自行观察心电图动态变化的能力，不能将心电图改变与临床表现有机地结合，以进行诊断分析。其次，心电图导联不充分，只行12导联心电图检查，容易对后壁、右室心肌梗死漏诊。③心肌坏死血清标志物检查：最主要的有肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶和肌红蛋白。心肌酶、肌钙蛋白在急性心肌梗死发病3 h内无明显异常，肌红蛋白为心肌损伤的最佳早期标志物，发病2 h内就会升高，但我院尚未开展该项检查，不能使心肌坏死血清标志物很好地起到警示作用。④急诊外科医师对急性心肌梗死，特别是不典型急性心肌梗死的认识不足，诊断思路局限，诊断先入为主，不能对患者病史、临床表现进行全面综合分析，极易诊断为其他症状相似的外科疾病，如腹痛、恶心、呕吐诊断为消化道疾病，头晕、肩颈部疼痛诊断为颈椎病、肩周炎，牙痛诊断为急性牙髓炎等，造成误诊漏诊[2]。

3.2 经验教训 对于首选急诊外科就诊的高危患者，特别是＞30岁患者，有冠心病易患因素，出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等消化道症状，特别是突然出现左侧牙、咽部、下颌、肩颈部、前臂等疼痛，而心电图检查不典型者，诊治时应逐一排除各种症状相似的疾病，并留院观察患者，动态观察其心肌酶、心电图变化。有疑问时迅速进入会诊流程，与急诊内科、心内科医师密切配合，迅速准确地为可疑患者进行诊疗。急诊科应对此种疾病制定相应诊治、会诊流程并严格执行，加强所有急诊医务人员对急性心肌梗死特别是不典型心肌梗死的认识，引进早期容易被检测到具有高特异性的检查项目，提高急诊科医师对急性心肌梗死的诊断水平，完善诊治、会诊流程，以减少误诊、漏诊、延误抢救的情况发生。

[1] 项美香，马红，王建安．提高急性冠脉综合征的认识和诊治[J]．中华急诊医学杂志，2012，21(7)：667．

[2] 袁红．不典型急性心肌梗死误诊40例分析[J]．中国误诊学杂志，2008，8(28)：6908-6909．

1672-7185（2014）11-0039-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.11.022

2014-04-10）

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