病毒性心肌炎治疗经验

祁 沛

（山西省大同市天镇县人民医院，038200）

病毒性心肌炎是由多种病毒侵犯心肌引起的心肌急慢性炎症，相当于中医学的“心悸”“怔忡”“胸痹”“虚劳”等。初起为外感时邪所致，邪毒入侵，先犯肺卫；日久则由表入里，袭肺损心，而生诸证，出现心悸、怔忡、胸闷气短、脉结代等主要表现。久则伤阴耗气、导致心气心阴两虚。若病变继续深入，可致肺、脾、肾等多脏虚损之证。肺虚卫弱，又极易外感，而加重病情或使病情迁延。脾胃虚损，失于化生，心失所养，血脉不充，又能加重心脉虚损，使疾病迁延难愈。

笔者从事中医药治疗小儿病毒性心肌炎的研究20余年，跟随走访省、市、县多位名老中医，积累了丰富的临床经验。从中医的整体观念出发，提出了“治心而不止于心，调理它脏以治心”的独特观点，历经了从心论治、从脾论治、从肺论治的探索过程，总结出一套独特的辨证论治体系。

从心论治

小儿脏腑娇嫩，气血未充，抗病力弱，易为外邪所侵。邪毒侵犯心脉，气血阴阳受损，是本病的基本病机。其临床表现尽管复杂多变，但发热、乏力、面色苍白、心悸、胸闷、气短、多汗、心前区痛是主要症状。

本病急性期以邪毒侵心为主要特征。邪毒侵犯人体，可由鼻咽或卫表而入，袭肺损心；也可由口而入，损伤脾胃，蕴湿郁热，上犯于心；或是外邪袭表，导致营卫不和，侵及血脉，先伤心“体”、继损心“用”。因此，清热解毒护心是其治病常法。

1.邪毒侵心型。

（1）风热内侵：常见发热、微恶风寒、咳嗽、头痛、咽痛或身出皮疹。同时兼见面色苍白、气短、乏力、多汗。较大儿童可有心悸、胸闷、心前区痛，舌红苔薄，脉浮数、结代。听诊可闻及第一心音低钝或有早搏，心电图异常，心肌酶谱不正常。证属风热邪毒袭于肺卫，郁而不解，内侵于心。治宜辛凉解毒、解毒护心。方用银翘散加减。药用金银花、连翘、大青叶、薄荷（后下）、蝉蜕、苏子、杏仁、竹叶、淡豆豉、芦根。咳甚加前胡；胸闷憋气重加枳壳、郁金；汗出明显加煅牡蛎（先下）；早搏频繁加丹参、苦参。

（2）湿热内侵：多见于夏秋之时。症状寒热起伏、全身酸痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。伴有胸闷、心慌、憋气、乏力，苔腻，脉滑数或结代。证属湿热邪毒侵于胃肠，留滞不去，上扰于心。治宜清热利湿、解毒透邪。主要用葛根芩连汤加减。药用葛根、黄芩、黄连、板蓝根、淡豆豉、淡竹叶、煨木香。胸闷憋气重加瓜蒌、半夏；心烦加茯苓、栀子；心慌早搏不除加苦参、酒常山。

2.心阳虚脱型。

邪盛正虚，正气不支，心阳暴脱。症见突然面色青灰、口唇青紫、胸闷发憋、呼吸困难、冷汗淋漓、四肢不温，脉微欲绝。急需温振欲亡元阳。用参附龙牡汤加减。药用附子、生龙骨、生牡蛎（先煎）、五味子、白芍、炙甘草、五加皮、万年青、干姜。另：别直参浓煎兑服。

从脾论治

病毒性心肌炎的发病不仅因于感受外邪，它还与患者正气的强弱有关。“邪之所凑，其气必虚”。感受湿热之邪者，平素多有肺虚腠弱之象，而肺为脾之子，肌表有赖营卫以充养，故卫外不固多与脾胃失调、生化乏源有关。另外，湿热之邪可先伤脾胃，而后犯心，发病同样缘于脾胃。

“脾常不足”为小儿生理特点之一，小儿之体生机蓬勃，发育迅速，皆赖后天气血充养，其所需水谷精微较成人更为迫切，因此小儿更易出现脾胃损伤。同时易为饮食、疾病、药物所伤，而使脾胃运化功能失调，使病情加重或迁延难愈。

在心肌炎的治疗过程中，如果使用清热解毒方药不当，重用或久用则有苦寒败胃之虞。另外，在疾病中后期，过用大补气血阴阳之品，甘温太过则中满、甘寒太过则滋腻，均可导致脾胃损伤。一旦脾胃受损，气血生化不足，正不胜邪，就容易导致邪气深入或再感。

小儿体禀纯阳，“心常有余”，而本病初期以邪毒热盛为主，多见心火炽盛之证，心火暴甚，久则母病及子，灼伤脾胃之阴，出现脾胃阴亏之证。后期以心气心阴亏损为主，心气不足，火不生土，则脾阳不振，失于健运，又可见脾虚气弱之证。

小儿饮食不能自节，“饮食自倍，肠胃乃伤”，脾胃受损，运化失职，水谷饮食不能化生精微，而成水湿、痰饮、食滞，诸种有形之邪阻滞脉络，痹阻心阳，心阳不振则心血运行无力，出现心悸等症。

调理脾胃、升清以养心复脉，同时又提高了机体防御能力，对防止复发、控制病情传变亦起重要作用。从临床中观察到，调理脾胃法用于恢复期和迁延期者较多，适于中后期病变日久，气阴两虚的病理变化。但此法也适用于某些急性期患儿，这类患儿素体脾胃虚弱，感邪又不重，病后不久即现邪衰正亦不足之象，须补虚扶正与祛邪同施。

1.脾胃虚弱型。

症见四肢倦怠、语声低微、面黄形瘦、食少纳呆、大便溏软，腹部胀满。可兼有胸闷气短，或反复感冒。舌质淡或舌体胖大、苔薄白，脉虚软无力或结代。治宜健脾益气。方用六君子汤加减，如党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣、焦三仙、丹参等。胸闷明显加枳壳、郁金、桔梗；气短乏力明显加黄芪、五味子；反复感冒者与玉屏风散合用；便溏腹泻加藿香、木香、煨葛根；脉结代加苦参、蚤休、万年青、阿胶；脉迟者加桂枝、附子、五加皮；气虚发热者可与补中益气汤合方；心悸失眠加酸枣仁、远志、龙眼肉。

2.胃阴不足型。

症见面黄形瘦、倦怠乏力，舌红无苔，纳呆、口干喜饮、睡眠不宁或烦躁、盗汗。可兼有心悸怔忡或胸闷气短。治宜养阴益胃。方用益胃汤加减，药用南沙参、生地黄、麦冬、玉竹、石斛、黄精、扁豆、山药等。纳差明显加生谷麦芽、香稻芽、生山楂；心悸明显加灵磁石、生龙骨、生牡蛎（后下）、朱砂末；乳蛾红者加玄参、板蓝根、山豆根。

3.变法：脾胃失调虽以脾胃虚证为主，但也可出现食滞、痰饮、痰浊等实邪停滞之证。实邪停滞，扰心阻脉，能使病情加重或迁延难愈。此时，应予以调理脾胃法之变法，祛除有形之邪。

（1）乳食积滞：多因饮食不节导致厌食呕恶、腹胀腹痛、嗳腐吞酸，大便干结或泄泻，胸闷气短，舌红苔黄腻，脉滑或结代。治宜和胃消食。方用保和丸加减，药用陈皮、半夏、茯苓、焦三仙、莱菔子、枳壳。便秘加制大黄；腹痛剧烈者加丹参、苦参、郁金。

（2）痰热内扰：症见胆怯易惊、恶心纳呆、失眠多梦、烦躁或心悸、胸闷、低热起伏，或外感余热未净，舌红苔黄腻，脉滑数或促。治宜清化痰热。方用温胆汤加减。药用柴胡、黄芩、陈皮、半夏、茯苓、竹茹、枳壳、黄连。烦躁者，与栀子豉汤合方；胸闷重者，加入瓜蒌、薤白；失眠加酸枣仁、夜交藤、远志；气滞明显加苏梗、藿梗。

（3）脾胃湿热：症见发热身痛，汗出热不减，胸闷气短，口渴不欲饮，厌食油腻，便溏不爽，或烦躁心悸，或外感后余邪未净，舌红苔薄黄腻，脉濡数或结代。方用黄芩滑石汤加减。药用黄芩、滑石、猪苓、茯苓、白豆蔻、通草、大腹皮、杏仁、生薏苡仁。发热明显者加生石膏（先下），薄荷（后下）；有外感表证者与藿朴夏苓汤合方；病在长夏，感受暑邪者，与新加香薷饮合方。

从肺论治

心肺相邻，同居上焦，合主一身之气血。小儿“心常有余，肺常不足”，既易于受邪，又不耐寒热。外邪侵袭，或借皮毛而入，或从口鼻上受，肺皆首当其冲。邪伤肺卫，则肺络失和，肺失宣肃，继而邪毒深入，侵犯心脉，影响血行，或扰动心神，出现心悸、胸闷、脉结代等。肺为水上之源，肺失宣降又可导致痰浊内生，痰瘀阻络，则心脉失养，心神不宁，加重心脏病变。

小儿“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”。其脏腑功能和卫外功能均弱，不仅容易感邪患病，而且在病程中最易传变。在急性阶段，邪毒入侵，先犯肺卫，由肺袭心而变生诸证。而慢性阶段，由于病程日久，肺虚卫弱，极易外感而加重病情或使病情迁延。因此治疗用药急性阶段，清肺祛邪，切断邪毒的进一步入侵及其传变途径。慢性阶段补益肺气、增强机体的防病抗病能力，以利气血化生而养心复脉。

1.清肺祛邪，消除病灶，切断病邪入侵及传变途径。此法多用于病变初期或恢复期及迁延期的复感。肃肺祛邪，逐寇外出，以安内宅，是防止病变复发和加重的关键。

（1）肃肺祛邪，护心调脉：①辛凉解表：症见发热或微恶风寒、流涕、咳嗽或身出皮疹、心悸、胸闷气短，舌红苔薄黄，脉浮数结代。治用银翘散加减，药用金银花、连翘、荆芥、薄荷（后下）、桔梗、牛蒡子、淡竹叶、淡豆豉、板蓝根、蚤休、万年青。②宣肺散寒：症见发热、咳嗽，有痰色白清稀，胸闷心悸，舌淡苔白，脉浮紧。宜用杏苏散加减，药用杏仁、苏叶、半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、枳壳、郁金、蚤休、生姜。③清热化痰：症见发热、咳嗽气促、痰黏色黄、口干喜饮、心悸不宁、便干溲赤，舌红苔黄腻，脉滑数结代。治用泻白散加减，如南沙参、桑白皮、地骨皮、生甘草、黄芩、杏仁、枳壳、丹参、苦参、蚤休。

（2）宣肺通窍，宁心安神：病毒性心肌炎患儿在恢复过程中常出现咽喉不利，咽中有痰或咳痰不爽，鼻塞流涕，嗅觉减弱，大便或干或稀等窍道不利之症，而诸窍的病变又常为心肌受损的诱因或途径。病灶不除，隐患时时存在，心神不得安宁。故宜宣肺通窍，继则养心安神。①清热利咽：症见发热或不发热，咽痛或作痒，咽喉不利，音哑，时有心悸，胸闷，舌红苔黄，脉数或代。或并无咽部症状而反见咽赤者。方用玄参升麻汤，药用玄参、升麻、板蓝根、山豆根、桔梗、牛蒡子、生甘草、锦灯笼、苦参、蚤休、万年青。②疏风通窍：症见鼻塞流涕、嗅觉减弱、头晕头痛、心悸气短，舌淡、苔薄白，脉浮结代。方用苍耳子散加减，药用苍耳子、薄荷（后下）、辛夷、白芷、细辛、葛根、蚤休、万年青、葱根、茶叶。③宣肺通腑：大便秘结、腹部胀满、胸闷气短者，宜宣肺通腑，行气调血。方用宣白承气汤加减，药用制大黄、杏仁、生石膏（先下）、栀子、瓜蒌、枳壳、郁金、丹参、蚤休、万年青。本方有釜底抽薪之功，通利大便，急下存阴，但不宜久用，杀其势即可。④清热止泻：表证未解而胸满、腹泻、脉促者，宜解表清热、止泻调心。用葛根芩连汤加减，药用葛根、黄芩、黄连、木香、枳壳、茯苓、白术、泽泻、苦参。身热不退，心烦不已者加栀子、竹叶清心宁神以除烦退热；胸闷苔腻，加枳壳、郁金、藿香开胸宽中，舒畅气机；身热干咳、少痰口渴者，加玄参、沙参等以润肺；热盛痰多者加苏子、莱菔子、黄芩等泻肺除痰；纳呆者加焦三仙、连翘以消食开胃；脉律不齐者加苦参、丹参、蚤休、万年青等以调整脉律。

2.扶正固本，增强体质，正气存内邪不可干。

（1）护卫止汗，免伤心液：汗为心液，血汗同源，汗多则卫虚，不仅易感外邪，而且耗损营阴，甚则引起心阳不振，形成气随之而脱的危重局面。病毒性心肌炎患儿常因患病日久，心肺气阴不足，皮毛不固，出现自汗盗汗、心悸不宁等症。如果迁延不愈，又易进一步损伤气阴。治疗当敛汗防脱，免发意外。①泻火养阴，固表止汗：症见自汗盗汗，面赤唇燥，便秘溲赤，心悸气短，五心烦热，舌红苔黄或少，脉细数或结代。方用当归六黄汤加减，药用生黄芪、当归、生地黄、熟地黄、黄连、黄芩、黄柏、苦参、丹参、蚤休、五味子。②益气固表，敛汗防脱：卫虚不固自汗者，用玉屏风散合牡蛎散或生脉散；营卫不和者，用桂枝汤。

（2）益气固表，防止感冒：心肌炎的中后期，多因体弱表虚、感冒反复而病程迁延，感冒后心悸、怔忡症状明显加重，所以增强体质，防止反复感冒，是中后期治疗的关键。

对于正气不足反复感冒者，宜助正除邪，方用保元汤合银翘散加减。

对体虚易感者，在未感冒阶段选用玉屏风散或黄芪桂枝汤，以益气固表，防止感冒。

总之，对于病毒性心肌炎的辨证论治须掌握以下要点：在急性期、多从心而治；在中后期应根据患儿的体质、病情轻重、愈后情况，考虑从肺论治或从脾论治。但临证时宜详审病情，随机变法，切不可一法到底而延误治疗。