脉诊与辨证（二）

陈中沛 张 旗 苟春雁 指导 张西俭

（重庆市中医院，重庆 400021）

3.3 阴阳对立统一观和全息观分析复杂脉象因素之间的关系及脉象和三部九候之间的空间动态关系

脉象单因素者易于分析，如浮脉主气之升浮，沉脉主气之沉降。但单一因素的脉象临床罕见，疾病中脉象总是多因素以兼脉及不同部位脉象的有机组合面貌出现，是病机多因素综合的结果。有同性脉相兼，如浮滑数三个阳性脉共现，表明脉气的升浮活跃，可能是风热也可能是肺胃气热或其他阳盛浮动之疾。但也常出现相反脉象组成兼脉，如浮滑而弦，为二个阳性脉和一个阴性脉相兼，反映脉气浮动与郁束两种相反的变化共现。可能既有风邪或热邪，又有气郁，属于郁阳之病。又如脾虚下陷，脉象以虚细或沉细或关尺沉陷为多见，均反映脉沉陷无力。脾虚阴火上炎，脉象常表现浮位滑利、底气不足或寸脉浮，甚至气团形成而关尺沉弱，或脉虚而寸部郁满等等，均反映脉气虚，又虚气、虚火上炎或外浮。三部九候不同层次部位之间的脉象关系更复杂，更能反映整体的、立体的、动态的气机变化，也需要以阴阳对立统一观和全息观指导进行分析。如寸部浮，形成气团，关尺沉弦有力，则说明中下焦肝胃阳气郁亢，其亢气上扰必致上焦部位出现风火痰扰动之症，如失眠或头昏或咳嗽或心烦或鼻衄等。反之寸脉细而发空，关尺沉弦有力，为下实上虚状态，下实由肝胃阳郁气亢，上虚则因阳郁过度，上焦脉道被闭，形成胸或颅、颈等部位虚痹，则患者一方面可能便秘或血压升高或闭经等，另一方面则可能心肌缺血、胸闷、心累或失眠或头昏等。此外脉象也存在既矛盾又相错合之象，如沉细脉又夹杂一点郁滑力或在某一位点轻轻见滑，而弦滑之脉也可以在三部九候某一层位中少少带一点虚气，脉象浮滑但兼有郁束，脉象沉又见浮气等等，临床多见，令人感到不可理解，但以阴阳对立统一观和全息观分析并不难理解，复杂病机必然产生复杂脉象。

3.4 破三部九候与脏腑经络旧有的配属模式 三部九候与脏腑经络的配属模式有多种，如目前公认的右寸肺、右关脾、右尺命门，左寸心、左关肝、左尺肾，以及若干菽权法配属关系等。无论繁简，太过于固定精确，在临床上均难以验证，但若完全否定配属模式则有时临床现象又部分的支持配属关系的存在。因此传统的三部九候与脏腑经络的配属模式处于可参考又不确定状态。笔者体会，视三部九候为人体三维立体之缩影，取消左右脉异位的规定，可以粗略地规定为：两寸-上焦，两关-中焦，两尺-下焦，寸关可交叉，关尺可交叉；左右寸关尺之间统一，不作强性划分。上焦包括颅、颈、项、背、上肢、上胸、心、肺；中焦包括心、下肺、下胸、脘胁、膈、脐、背、肝胆、胃、脾、胰、肾、小肠；下焦包括脾胃、肝胆、脐腹、肾、大肠、膀胱、盆腔、腰骶、尾臀、下肢。浮，病在上焦和体表，主浅表之病；中，病在中焦和里，主较深重之病；沉，病在下焦和里，主深重之病。脉之外边主体表，内边主脏腑，双岐脉之内外侧脉定位同此，反关脉、寸口脉也同此（左右手同一侧寸口脉与反关脉兼见，视为双岐脉的特殊现象）。以上寸口脉部位与全身的全息关系，在临床脉诊分析中大致可以应验，亦需进一步探讨完善。

3.5 脉诊为先，四诊合参 四诊合参为古今公认的中医诊断追求全面之见，由于古今绝大多数医家、业者诊脉均走二十八脉主病的路线，使脉诊的实践变得异常困难，渐渐的四诊合参成为弃脉合参，因此应对脉诊理论作如上更新和完善；同时有必要强调辨证施治路线，先切脉析脉，然后再四诊合参，如此则是实现真正的四诊合参。自古以来深谙脉道的医家都能体会到在四诊之中脉诊起到指南针的作用。正确的切脉所采集到的信息，比较其他三诊资料更客观更深入，提出脉诊为先、四诊合参的临床路线，可以充分发挥脉诊的主导作用。在理论上，脉诊并非万能，所以不能放弃四诊合参，但这不能用于否定脉诊在四诊中的主导作用，不能用来掩盖脉诊技术薄弱的缺陷。

4 案 例

病案1：患某，女性，50岁，2013年5月12日初诊。两尺脉沉弱形细，两寸关为中位脉，均浮缓滑（注：此“浮”非浮脉，指脉势上浮），舌苔薄白微腻，BP 148/98mmHg，病史采集：家族性多囊肾，患者双肾均自幼多囊改变，其中左肾因病变严重已在多年前手术摘除，右肾也明显缩小，肾功能不全，继发贫血、高血压病，今年又患右侧恶性甲状腺瘤，经多年中医调理，目前除头昏、咳嗽外无明显症状。析脉：其脉象尺脉沉而不振显示肾根大虚，肾脉输注不全，提示左肾缺失、右肾萎缩之变，病机深沉。两侧寸关脉居中位，呈浮缓滑，为脉气浮扬又受阻，内质壅盛之象，由风热上行，痰毒结滞交阻所致，故脉浮滑只到中位，且其脉气缓滞，非单纯风邪所致。制方守益肾解毒泄浊化坚，佐疏风热利痰气：鹿茸粉 3 g（冲服），红景天 15 g，当归 15 g，熟地黄 15 g，炒二术各 10 g，茯苓 15 g，猪苓 15 g，萆薢 15 g，蚕砂15 g（包煎），葛根 15 g，车前草 15 g，丹参 30 g，僵蚕10 g，制大黄10 g，土鳖虫10 g，山慈菇10 g，制鳖甲15 g（先煎）。20剂，另此方前6剂加银花30 g，薄荷10 g（后下），桔梗 10 g，牛蒡子 15 g（打碎），板蓝根 30 g 同煎。20剂后，诸症消失，疾病暂愈。

病案2：患某，女性，55岁，2013年4月30日初诊。左寸气团上突，右寸稍浮，两关尺沉细为主兼小弦小数，右关后部在沉位可触及一气点，苔薄淡黄糙腻，舌红。析脉：左寸气团，右寸稍浮，均为气机上行壅结之象，结合舌苔当为风邪上行痰热壅肺，关尺沉细脉为气分不足，脉道不振，所以小弦小数者为肺部风邪走动与痰热壅肺对中下焦的影响，至于右关后部的沉位气点一定有痰气结滞变化，有待进一步观察。病史：咳嗽20余日，久治不愈，痰色黄，西医检查：双肺纹理增多，动脉弹性下降，高脂血症。四诊合参：气分本虚，外感风热，痰热内盛。治法：益气疏风，清化痰热，疏通肺络。处方：南沙参 30 g，党参 30 g，柴胡 10 g，黄芩 18 g，法半夏 10 g，茯苓 15 g，化橘红 10 g，桔梗 10 g，紫苑 15 g，浙贝母 10 g，当归 10 g，僵蚕 10 g，荆芥 10 g，知母 15 g，玄参15 g，桑皮 15 g，金荞麦50 g，冬瓜子 30 g，忍冬藤30 g，板蓝根30 g，6剂，水煎服。2013年5月 7日二诊，其寸脉气团消失，两关尺在中沉位，且左关尺无弦细象，右关后部气点仍在。苔薄淡黄白微腻，据寸脉气团消失及左关尺弦细消，说明上焦风邪痰热及中下焦气弱都改善，右关气点有待观察。询问症状，药后咳嗽大减，痰也减少，惟尚觉鼻额闷堵，涕黏，睡眠欠实，联系寸脉仍浮，反映上焦风邪痰热未尽，继续予以原方6剂痊愈。

病案3：患某，女性，35岁。2013年3月18日首诊：双手脉居中沉位，细、虚弦、滑，脉气浮数。左脉较虚，右脉较亢滑，重按尺部则关部有亢滑气团上攻，苔薄白微腻。析脉：其脉不在浮位，且细弦有虚气，为脉气不振又郁束之象，但两手脉均浮滑数，右脉尤为亢滑，为阳气重、脉气张动不宁之象，当有中虚不振，胃热郁亢病机。询问症状：多年舌体麻，落发多，大便溏，而粪色暗。四诊合参：中虚胃热。治法：补中益气，清散胃热。方药为：党参 30 g，黄芪30 g，炒白术 12 g，茯苓 15 g，玉竹 15 g，制何首乌 30 g，黄芩 10 g，黄连 10 g，知母15 g，天麻 15 g，独活 10 g，防风 10 g，竹叶 10 g，枇把叶10 g，14剂。据脉出入二诊，多年舌麻木消失，余症便溏、尿赤续治。

病案4：患某，女性，2013年4月10日初诊。双手脉关部居中，呈滑满小数，脉气偏大，两寸脉虚细，尺部沉细虚弦，略带刚气。苔薄白，唾黏。析脉：其双手脉呈梭形，关大寸尺小，提示上下气机不畅，尤其上焦胸以上或头颅气血输布不足，而关部壅实，气、质俱盛，结合唾黏为中焦湿热中阻之象，寸尺脉又都带虚气，肯定气分不足。询问症状：失眠日久，素有胃脘痞满之证。四诊合参：中虚失运，湿热中阻；胃不和则卧不安。治法：益气，清化胃腑湿热。药用南沙参30 g，石斛15 g，炒白术10 g，茯苓 15 g，苦参 5 g，蒲公英 30 g，法半夏 10 g，化橘红 10 g，川朴 15 g，竹茹 15 g，川芎 15 g，枇杷叶 10 g，夜交藤30 g。14剂，水煎服，药后症消，续投14剂巩固。

按：以上病例反映了张西俭老师的临诊路线和病历书写与习惯。从脉诊作出病机、病证初判，到结合望、闻、问诊进行完善、精确表达，这一过程的结论可以是变动的，即后面四诊合参之后有可能否定最初的脉诊分析，但一般都只是在脉诊初判的基础上，根据望闻问诊信息作一些精准程度上的调整。如前述根据脉象浮位滑利，而中沉位郁滑，初判里有郁热，如望舌见苔腻厚，则终判为湿热内郁，湿热内郁仍包括了郁热在里的病机因素，但比郁热的判断更全面。大多病例，脉诊的初判与四诊合参后的终判是一致的。四诊合参后的判断根本否定脉诊所分析的情况几乎很少。有时因为脉象信息的呈现有一个过程，故第一次切诊所获取的信息尚不全面，在结合望、闻、问诊后，对第一次终判，会产生疑问，需进行对脉象的二切，甚至多次反复切取，尽可能准确掌握脉象信息，使最终的临床判断臻至完善。在这个反馈循环的过程中首次脉诊分析判断有可能被部分否定，甚至基本否定，尽管最终的判断已结合望、闻、问诊信息要素在内，就整体而言脉诊在诊断上的作用仍然是主要的。

5 小 结

脉诊是四诊之中最困难的一项技术，这不仅是因为学习上有较高难度，更因为传统的脉诊定位和主病的理论与实践之间存在较大距离。千百年来无数业者实践中积累了很多实用的经验，但缺乏具普遍意义的理论总结。张西俭老师经多年探索主张：（1）以脉气脉质统领脉象；（2）脉象分析应以病机分析为基本点；（3）视寸口脉脉象为人体的气机活动全息反映；（4）寸口脉三部九候与脏腑经络三焦配位作上下表里轻重对应，取消左右分位；（5）临诊路线主张脉诊为先、四诊合参。