应高度重视细菌的耐药性和抗生素的合理应用

张海军 张海彪

（内蒙古赤峰市第二医院检验科，内蒙古 赤峰024000）

应高度重视细菌的耐药性和抗生素的合理应用

张海军 张海彪

（内蒙古赤峰市第二医院检验科，内蒙古 赤峰024000）

细菌感染严重威胁着人类健康，抗生素的发现和应用对治疗细菌感染性疾病作出了重大贡献。但是，由于抗生素的大量使用，尤其是不合理使用和滥用，使细菌耐药性问题日趋严重，形势严峻。解决细菌耐药性问题，应该高度重视抗生素的合理应用。

细菌耐药性；抗生素；合理应用

细菌是人类感染性疾病的病原体之一，它是一种具有细胞壁的原核细胞型微生物。细菌感染严重威胁着人类健康，甚至是生命。抗生素的发现和应用使人类的生活质量提高，如结核病患者。尤其是在抗生素发现和应用的早期，几乎所有的细菌感染性疾病，都能够容易地被治愈。但是，随着抗菌药物的广泛应用，特别是滥用，使细菌对抗菌药物的敏感性降低甚至消失，产生耐药性[1]。

1 细菌的耐药性

1.1 细菌耐药的严重性

细菌耐药形势严峻，特别是多重耐药菌问题日益严重，“超级细菌”在世界各地不断增长，给医疗保健机构带来极大挑战。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β-内酰胺酶细菌、耐碳青酶烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、耐碳青酶烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌、耐万古霉素金黄色葡萄球菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌、多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌和难辨梭状芽孢杆菌等已经成为医院感染最主要的致病菌[2]。多重耐药菌所造成的人力和经济花费巨大，给医疗保健人员带来极大的压力，也给患者和家属带来巨大的恐慌和精神以及经济的压力，可导致患者的病程增长，住院时间也延长，治疗费用增加，病死率升高。预防和控制细菌耐药性的产生和流行任重而道远。对此应有足够的认识，引起高度的重视。

1.2 细菌耐药性的分类

细菌耐药性的分类可分为固有耐药和获得性耐药。固有耐药又称为天然耐药，是由细菌染色体基因决定、代代相传，不会改变的，如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药；肠道革兰阴性杆菌对青霉素天然耐药；铜绿假单胞菌对多数抗生素不敏感。获得性耐药是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭。如金黄色葡萄球菌产生β-内酰胺酶类抗生素耐药。细菌的获得性耐药可因不再接触抗生素而消失，也可由质粒将耐药基因转移给染色体而代代相传，成为固有耐药[3]。细菌耐药性的产生与抗生素使用密切相关。

1.3 细菌耐药性产生的机制

细菌耐药性产生的机制主要有下列4种[1-5]：①细菌产生一种或多种水解酶或钝化酶来水解或修饰进入细菌细胞内的抗生素，使其失去生物活性，这些灭活酶可由质粒和染色体基因表达。如β-内酰胺酶是由染色体或质粒介导，对β-内酰胺酶类抗生素耐药，使β-内酰胺环裂解而使抗生素丧失抗菌作用；氨基糖苷类抗生素钝化酶是细菌在接触到氨基糖苷类抗生素后产生钝化酶使后者失去抗菌作用，这些酶的基因经质粒介导合成，可以将乙酰基、腺苷酰基和磷酰基连接到氨基糖苷类的氨基或羟基上，使氨基糖苷类的结构改变而失去抗菌活性。②由于抗生素作用的靶位（如核糖体和核蛋白）发生突变或被细菌产生的某种酶修饰而使抗生素无法发挥作用，或作用的靶酶结构发生变化使之与抗生素的亲和力下降。如肺炎链球菌对青霉素的高度耐药就是通过此机制产生的，细菌与抗生素接触之后产生一种新的原来敏感菌没有的靶蛋白，使抗生素不能与新的靶蛋白结合，产生高度耐药。③细菌细胞膜渗透性的改变或其他有关特性的改变，如生物菌膜的形成而使抗菌药物无法进入细胞内。④细菌具有依赖于能量的主动转运机制，它能将已经进入细菌细胞内的药物泵至细胞外。由于这种主动转运机制的存在，使大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜假绿单胞菌对四环素、氟喹诺酮类、大环内酯类、氯霉素、β-内酰胺酶类抗生素产生耐药性。

2 抗生素的合理应用

根据细菌耐药性的分类和产生机制，预防和控制细菌耐药性的产生和流行，应该高度重视抗生素的合理应用，这是非常重要的措施。那么如何进行合理应用呢？

抗菌药物的合理应用就是掌握临床指征，遵循合理应用抗菌药物的原则。掌握临床指征就是只有治疗细菌感染或预防细菌感染时，才能应用抗菌药，该用的用，不该用的不能滥用，病毒感染时应用抗菌药物就无效。

抗菌药物合理应用的原则包括选择抗菌药物的原则和应用抗菌药物的原则[6]，以及综合原则。

2.1 选择抗菌药物的原则

应尽早明确病原菌诊断，根据药敏试验结果选用抗菌药物。采集标本送检并进行药物敏感试验。为获得准确的细菌感染病原学诊断，力争在应用抗菌药经验治疗的同时尽早、尽快采集临床标本，立即送至微生物实验室进行涂片染色检查及细菌鉴定，必要时可多次连续采集送检，进行细菌计数、细胞学检查等，迅速明确致病原。对于特殊种类的致病菌还可配合血清学检查进行诊断。等待药敏试验完成后，再选用敏感抗菌药物治疗。根据药敏报告，尽量选用敏感窄谱抗菌药物。

熟悉各种抗菌药物的抗菌活性、作用和抗菌谱、药动学特征和不良反应，根据其药效学特点及疾病的严重程度选择用药。要充分了解各类抗菌药物在体内吸收、分布、代谢和排泄的规律，有针对性地选择在感染部位能达到抑菌或杀菌浓度的抗菌药物。此外还要注意适当的给药途径、给药方法、剂量和疗程，并综合考虑药物不良反应和价格等因素。

按患者的生理、病理、免疫功能等状态合理选药。鉴于患者的生理、病理状态不同，选用抗菌药物治疗以及制定和调整个体化给药方案时应充分考虑患者的生理特点（如老年人、儿童、妊娠及哺乳妇女等）和病理特点（肝肾功能不全或损害、免疫功能低下、过敏体质等）。

尽量选用抗菌药物的序贯治疗。目前许多口服抗菌药物，不但生物利用度近似注射给药，且作用时间更长，因此两种给药方法的疗效也十分相似。鉴于此，把及早从肠外给药转变为口服给药的方法称为“序贯治疗”。采用此法治疗，不仅安全、有效，还节约费用。

2.2 应用抗菌药物的基本原则

制定合理的给药方案。抗感染药分为浓度依赖型和时间依赖性两类，如青霉素、头孢菌素类抗生素的血浆半衰期一般不超过2 h，增加剂量也于事无补，因此若想达到好的疗效，应增加给药次数，缩短间隔时间。对中度以上感染，一日给药2次是不够的，最好每隔6 h给药1次，使血浆和组织中药物浓度尽可能长时间维持在有效水平。氨基糖苷类和氟喹诺酮类药则有所不同，其浓度越高，杀菌活性就越强，且有抗生素后效应，即足量用药后即使浓度下降到有效水平以下，细菌在若干小时内依然处于被抑制状态。因此庆大霉素、阿米卡星等无需一日给药多次，将全日剂量1次静滴效果更好，耳和肾毒性也更低；环丙沙星、氧氟沙星也仅需间隔12 h给药1次。具有抗生素后效应的抗菌药物还有大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类等。对于这些药物，即使经过4～5个半衰期已在体内清除，但因对细菌的抑制作用仍持续存在，故仍可适当延长给药间隔时间，减少给药次数，既保证疗效又降低不良反应。

注意给药方法的合理性。根据药动学性质、临床症状和细菌学清除情况，确立和调整给药方案。如选择磺胺药，应根据其药效维持的时间和半衰期确定给药间隔。

严格控制抗菌药物的联合应用。对多数可用一种抗菌药物控制的感染只宜选用一种药，联合用药较单独用药须有更明确的指征。抗菌药联合应用的指征为：病因未明的严重感染；单一抗菌药不能控制的严重感染或混合感染；长期用药致病菌有产生耐药性可能者，如抗结核药；联合用药毒性较大的药量须减量。联合用药时，一般多采用体外试验有累加或协同效应的两种抗菌药物，合理配伍，同类药物一般不宜合用；对严重混合感染，有时也采用两种以上药物联用，如果两种药物联用可达到疗效，三联、四联即无必要，以免用药过多发生不良反应的概率增大；联用药物中至少有一种对致病菌有相当的抗菌活性，另一种也不宜为致病菌高度耐药者；联合用药时应注意药物相互作用，特别应避免联用毒性相同的药物，避免药物相互作用引起的不良反应。

注意肝肾功能减退者的抗生素应用。抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝肾功能减退时对药物体内过程的影响和该药及代谢药发生毒性反应的可能性。尽量避免应用有肝肾毒性的抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。

2.3 综合原则

强调综合性治疗措施实施的重要性。提高机体的免疫功能，积极处理原发疾病和局部病灶，纠正水、电解质和酸碱平衡，补充血容量、血浆或蛋白质，必要时选用提高免疫功能的药物。

严格医院感染的管理和预防控制，采取感染预防与控制干预措施，加强医疗保健人员手部、医疗保健机构的环境、物品以及医疗仪器、设备、器械和材料的清洁、消毒或灭菌，加强对废水、废弃物、排泄物等的消毒灭菌处理，注意进行无菌操作，严格实施标准预防和接触隔离措施，预防、控制或消除耐药菌株的传播和流行。

另外，应该加强对医务人员，特别是对临床医师进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度、业务知识和技术规范的教育、培训与考核，增强临床医师对抗生素不合理应用危害性的认识，建立督查机制，根据病原菌变迁、耐药现象与抗生素使用情况对抗生素应用品种进行干预和改进[7]。

医疗结构应当开展细菌耐药监测工作和抗菌药物临床应用监测工作，建立细菌耐药监测网和抗菌药物临床应用监测网，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析，为临床医师选择有效敏感药物提供依据，促进抗生素的合理应用。

只有这样，才能进一步加强抗生素临床应用管理，优化抗生素临床应用结构，提高抗生素临床应用水平，才能逐步规范抗生素的合理应用，有效遏制细菌耐药。

[1] 李凡,刘晶星.医学微生物学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2009:65-67.

[2] 胡必杰,宗志勇,顾克菊.多重耐药菌感染控制最佳实践[M].上海:上海科学技术出版社,2012:8-15.

[3] 杨世杰.药理学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:382-385.

[4] 王宇明.感染病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:345-346.

[5] 李芝,贾法玲,徐秀丽.抗生素的耐药性及应对措施[J].社区医学杂志,2005,3(11):35.

[6] 李大魁.药学综合知识与技能[M].北京:中国中医药出版社,2007:157-160.

[7] 江美芳,利显民.门诊处方抗生素应用情况与分析[J].吉林医学,2010,30(19):3061-3062.

R372；R978.1；R969.3

：A

：1671-8194（2014）06-0245-02