糖尿病患者76例妇科手术围麻醉期处理

范丽梅 张青春

（山东济宁医学院附属金乡医院，山东 济宁 272200）

糖尿病患者76例妇科手术围麻醉期处理

范丽梅 张青春

（山东济宁医学院附属金乡医院，山东 济宁 272200）

目的 探讨老年糖尿病患者妇科手术围麻醉期处理。方法 对我院进行妇科手术的76例糖尿病患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组全部患者为择期手术。所有病例全部顺利渡过围手术期，无手术死亡，无严重并发症。结论 加强围手术期处理，严格控制血糖，合理使用胰岛素。选择合理手术方式及麻醉方式，应用广谱抗生素预防感染，有效的营养支持，是获得理想手术治疗效果的有效措施，对减少并发症、提高疗效具有重要意义。

糖尿病；妇科手术；围麻醉期

随着我国老年人口比例的增加及对生活质量要求的提高更多的老年越来越多的疾病需要手术治疗但随老年人各器官系统逐渐衰老，麻醉、手术风险相应增加[1]。现将我院2007年1月至2012年1月76例糖尿病患者实施妇科手术围麻醉期者处理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

①本组76例，年龄60～89岁。入院时空腹血糖均在10 mmol/L以上，平均12.5 mmol/L，尿糖++～+++。入院前经内科明确诊断有糖尿病病史者61例，34例正在接受正规治疗，术前未知糖尿病者15例，于术前检查时发现。其中合并高血压病31例，冠心病21例，慢性支气管、肺气肿6例，低蛋白血症8例，贫血2例。②妇科病种有：宫颈癌Ⅱa 9例，子宫内膜癌Ⅰa～Ⅱa 14例，卵巢癌8例，卵巢良性肿瘤和子宫肌瘤各16例，子宫内膜异位症7例，子宫脱垂6例。全部病例术后均有病理学的诊断。

1.2 围手术期处理完善各项检查

做好围术期处理包括术前准备、术中处理、术后处理，积极防治糖尿病酮症酸中毒及围术期感染。合并糖尿病的中老年妇科在实施手术时，将更具风险性。手术医师及麻醉科医师术前对患者的疾病及麻醉、以及手术风险必须有充分的客观评估，做到心中有数，从而制定最安全有效的手术及麻醉方式，确保患者治疗效果。

1.2.1 术前评估

麻醉风险与手术患者相关疾病的并发症有密切关系，针对麻醉医师主要关注的是术前评估和对治疗的了解，以保证患者围手术期条件在最佳状态，做到否正确判断糖尿病的严重程度及有无并发症。①生理变化：特别是绝经期对胰岛素的感受性都有不同程度的改变。在生理上应激能力与免疫功能都逐渐下降，糖尿病各种慢性并发症，如冠心病、脑动脉硬化、肾小动脉硬化及高血压、糖尿病肾病、糖尿病神经病变，也多合并其他内科基础病，这些病变常使患者在麻醉及手术时出现严重后果，甚至死亡。②病程：了解判断有无糖尿病并发症，以及糖尿病病程、控制血糖方法。

1.2.2 术前准备

①入院后行常规查体及术前检查，包括空腹血糖、尿糖、尿酮体、电解质、肌酐等。根据患者人院时血糖水平及既往用药情况，患者术前3 d停服降糖药，改用短效胰岛素皮下注射，使血糖控制在11.1 mmol/L以下。及时发现和纠正酸碱失衡及电解质紊乱，控制血糖不能过高和过低而要相对稳定。术前常规给予抗生素。②麻醉与麻药的选择：要求尽量减少麻醉对血糖的影响，又要考虑到满足手术需要的麻醉的效果，全身麻醉对血糖的影响最大，硬膜外麻醉影响较小，局部麻醉几乎无影响。但若患者合并心肺功能不全的似乎全麻更为安全。常用麻醉药物对血糖的影响：咪唑安定：咪唑安定术中用于镇静时，可使明显受损的交感/迷走神经张力均衡性得到一定程度的改善。依托咪酯：患者在注射依托咪酯时不良反应发生率较高，会增加糖尿病患者麻醉诱导时的风险。七氟醚：糖尿病患者在复合七氟醚麻醉时，手术过程需要减少肌松药使用量和延长给药的间隔时间[2]。非去极化肌松药：维库溴铵在糖尿病患者肌松显效时间延长。因此糖尿病患者应用非去极化肌松药后，应延长观察时间，慎重拔管。椎管内麻醉对内分泌的影响小于全身麻醉。

1.2.3 术中处理

术中除应继续监测血糖变化及电解质和酸碱平衡的动态变化之外，做好麻醉药物的选择和补液。①妇科手术操作大多局限于盆腔，连续硬膜外麻醉对患者机体缺氧及糖代谢影响较小，本组76例患者采取硬膜外麻醉65例。术中输液以复方氯化钠、生理盐水为主，防引起或加重酮症酸中毒，一般不滴注乳酸钠林格液。胶体液用中分子羟乙基淀粉适于任何手术的治疗，在扩容、改善微循环的同时并不增高血糖。液体治疗的总量最好在中心静脉压的监测下进行输液。②术中麻醉维持：麻醉维持深度应适宜，操作轻，尽量缩短手术时间。麻醉过程中，每小时1次测定血糖、血气分析、电解质分析更为必要。加强呼吸管理。③防止低血糖发生：手术麻醉期间若发现患者心动过速、出汗、意识障碍，应考虑出现低血糖的可能，应立即测定血糖，及时静脉注射葡萄糖。本组术中2例发生低血糖休克，经积极治疗而好转。④防止高凝：糖尿病患者血小板功能增强、血管内皮细胞损害、血液流变学改变和凝血-纤溶系统异常等四个因素密切相关。多有血栓形成倾向。⑤术中麻醉医师应积极配合手术医师，在确保妇科疾病治疗的前提下，尽量缩小手术范围、减少手术刺激，从而降低应激反应。

1.2.4 术后处理

①及时应用胰岛素积极防治并发症：目前认为胰岛素治疗是治疗糖尿病的可靠方法，目前临床广泛应用的胰岛素制剂诺和灵可应用于围手术期糖尿病的治疗可降低糖尿病急、慢性并发症的发生率。能进食者应鼓励进食。注意维持水、电解质平衡，适量应用蛋白质，保证足够营养。术后24 h内密切监测血糖、尿糖、尿酮体的变化，如果血糖下降不理想，应该静脉输注胰岛素[3]。在胰岛素治疗及抗感染、补液治疗同时，注意肢体的护理，早期下床活动，亦可有效预防下肢静脉血栓的形成。②预防感染：为避免术后发生感染，保持伤口的干燥，并密切观察伤口处有无红肿及疼痛，及时发现感染征象，应加强易感染部位护理，避免感染诱发因素。及早做细菌抗生素药敏试验。做好围手术期有效地控制血糖及积极预防其合并症，使患者平稳顺利度过围手上期显得尤为重要。本组76患者均在术前、术中都应用足量、强效的广谱抗生素。

2 结 果

76例患者术后妇科疾病均获得临床治疗，其中术中2例发生低血糖休克，经积极治疗而好转。1例术后左下肢深静脉血栓形成，经过应用改善循环的药物，降低血液黏稠度等处理，于术后6周肿胀逐渐消退而治愈出院。本组发生3例腹部切口感染，3例肺部感染，尿道感染6例。与围手术期血糖过高控制不稳定、患者高龄等均有关；均经积极治疗而痊愈。无其他部位感染发生，全部患者围手术期血糖稳定于正常或稍高于正常水平。

3 总 结

提高糖尿病患者围术期安全性。完善术前准备是提高手术耐受力的不可忽视要点之一。术前详细了解病史及其治疗情况，准备完善，尽可能控制血糖于安全范围内，尿糖阴性或弱阳性。术前拟定切实可行的麻醉方案，选择合适的手术时间及麻醉方式术术中严密监测术中血糖变化[4]。麻醉选择顺序为：局麻、神经阻滞、椎管内麻醉，尽量避免全麻。围手术期及时合理应用抗生素预防感染，促进切口愈合，亦可以使患者平稳地渡过围麻醉期。本组76例糖尿病患者实施妇科手术均安全渡过围手术期，取得了良好的治疗效果。

[1] 戴自英.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,1986:648.

[2] 阳志宁.糖尿病与妇科手术[J].实用妇产科杂志,2000,16(6):312.

[3] 张国楼.麻醉学[M].南京:东南大学出版社,2001:132.

[4] 郑英,李筱梅,陶银贵.老年妇科病人围手术期处理[J].中医实用妇科与产科杂志,1999,15(2):74.

R587.1

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