浅析甲癌手术并发症的发生

王亚雷

（辽宁省凌源市中心医院 普外科，辽宁 凌源122500）

浅析甲癌手术并发症的发生

王亚雷

（辽宁省凌源市中心医院 普外科，辽宁 凌源122500）

目的 探讨甲癌手术并发症发生原因及对策。方法 笔者就我院2010年2月至2013年6月甲癌手术238例治疗病例的临床资料进行分析。结果 甲状腺大部分切除术并发症总计29例，全甲状腺切除术并发症总计3例，淋巴结清扫术并发症总计138例。结论 对预防性颈淋巴结清除术的指征需从严掌握。

甲癌；手术；并发症；颈淋巴结清除术

经过多年发展，甲状腺手术病死率已经明显降低，目前在0.3%以下。但至今初次手术主要并发症总发生率仍高达20%以上[1]，甲状腺手术是一把“双刃剑”，必须严肃对待甲状腺手术，重视并发症的防范与治疗[2]。甲状腺手术并发症不少，尤以甲癌手术多见。我院自2010年2月至2013年6月共行甲癌手术238例，笔者就甲状腺癌手术治疗病例的临床资料进行分析，以期探讨甲状腺手术并发症的发生原因及对策。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2010年2月至2013年6月共行甲癌手术238例，均经病理确诊。其中乳头状癌50例，髓样癌48例，滤泡状癌49例，分化型甲状腺癌共53例，未分化癌38例，男69例，女169例，年龄范围为16～71岁，平均（51.4±6.5）岁。

1.2 手术方式与并发症

238例，切取活检23例，甲状腺大部切除107例，单纯全甲状腺切除4例，甲状腺全或次全切除加同侧或双侧颈淋巴结清扫104例，进行资料分析，其中发生16种并发症计170例次。手术死亡1例，病死率为0.4%。并发症：出血和呼吸道阻塞14例（5.88%）（其中甲状腺大部分切除术6例，淋巴结清扫术8例）；喉返神经损伤46例（19.33%）（其中甲状腺大部分切除术17例，全甲状腺切除术1例，淋巴结清扫术28例）；喉上神经内支损伤4例（1.68%）（甲状腺大部分切除术2例，淋巴结清扫术2例）；副神经损伤22例（9.24%）（淋巴结清扫术2例）；面神经颌下肢损伤4例（1.68%）（淋巴结清扫术4例）；迷走神经损伤1例（0.42%）（淋巴结清扫术1例）；颈内静脉损伤1例（0.42%）（淋巴结清扫术1例）；颈静脉急性回流受阻1例（0.42%）（淋巴结清扫术1例）；面部淋巴回流受阻26例（10.92%）（淋巴结清扫术26例）；气胸7例（2.94%）（其中全甲状腺切除术1例，淋巴结清扫术6例）；胸导管损伤4例（1.68%）（淋巴结清扫术4例）；甲状旁腺功能减退6例（2.52%）（淋巴结清扫术6例）；甲状腺功能减退2例（0.84%），（其中全甲状腺切除术1例，淋巴结清扫术1例）；肺部并发症2例（0.84%）（淋巴结清扫术2例）；伤口感染20例（8.4%）（其中甲状腺大部分切除术4例，淋巴结清扫术16例）；颈侧皮下小结10例（4.2%）（淋巴结清扫术10例）。

2 结 果

甲状腺大部分切除术并发症总计29例，全甲状腺切除术并发症总计3例，淋巴结清扫术并发症总计138例。

3 讨 论

3.1 出血及呼吸道阻塞

甲癌手术后出血主要威胁首先是压迫呼吸道，当然有时呼吸道阻塞还可由于气管插管及气管外壁的广泛手术造成的水肿所致。大多出现在术后24 h，患者诉说疼痛，颈部肿大，呼吸短促。需手术止血及气管切开。出血主要是由于甲状腺残面缝合不妥或带状肌、胸锁乳突肌断端止血不善而引起。手术范围并不是出血的主要因素，关键在于认真止血。在缝合伤口前取掉垫于肩后的枕头，并由麻醉师行气管吸痰，将有助于对渗血的观察。文献报道[3]甲状腺切除后，软化气管壁塌陷引起窒息。可作气管切开或器官环皮肤悬吊。

3.2 神经损伤

喉返神经在甲癌手术中最易损伤，约占手术病例的19.33%。按术式方式比较，淋巴结清扫术组为26.92%（28/104）。甲状腺大部切除组为15.89%（17/107），全甲状腺切除术组为25%（1/4）。本次研究发现首次手术患者中占17.22%，两次以上手术患者中占24.3%，可见出癌肿本身因素外，手术范围广及再次手术均可增加损伤机会。术中仔细止血，操作轻柔及注意识别喉返神经的解剖对预防损伤甚为重要。本组患者声嘶症状均于术后3～6个月由对侧声带代偿得以缓解。

喉上神经内支支配上喉及会厌感觉，损伤后将引起进食呛咳，约占手术患者的1.68%，均发生于全甲状腺切除或淋巴结清扫者。本组1例系淋巴结清扫后患者，严重呛咳无法进食，不得已作胃造口，1个月后始进干食。

喉上神经外支支配环甲肌运动，伤后不易察觉，需要在大声说唱时才能证实。常由于大块结扎上肢血管所致。本组中无记载，但实际发生率不低于内支损伤。

副神经损伤占9.24%，主要与清除颈后三角淋巴结有关。此外本组尚有面神经下颌支损伤及迷走神经切断，均系操作粗疏所致。1例淋巴结清扫术后，局部出现“板机点”一触即诱发咳嗽，可能该处与迷走神经有粘连。

3.3 颈部大血管损伤

可引起大出血，且颈内静脉撕破可吸入空气，造成栓塞，尤应警惕。本组一例淋巴结清扫术中因分离撕破近颅侧颈内静脉，经切断结扎，术后20 h诉头痛，呼吸深快发绀，继之昏迷死亡。伤口内无出血及气管阻塞。

3.4 颈静脉急性回流受阻及淋巴结回流受阻

本组1例分期双侧颈淋巴结清扫，相隔1年，第2次清扫术中发生颈静脉急性回流受阻，经甘露醇及氢化可的松静脉滴注，24 h后症状消退，无颅内压增高情况。自此我院凡作双侧颈淋巴结清扫，必保留一侧颈内静脉，再未发生此并发症。并可缩短两次清扫的间隔，有利于治疗。单侧或双侧颈淋巴结清除术，术后5～8 d可逐渐出现同侧颌面部水肿，不伴发绀，系淋巴回流受阻，持续时间为3～6个月。本组并发症发生率约为25%（26/104）。

3.5 气胸

解剖锁骨上淋巴结或胸骨后甲状腺可误伤胸膜，一旦出现呼吸变化即要检查有无气胸存在。多数予胸膜修补及胸腔穿刺很快恢复。本组约占2.94%，主要发生于淋巴结清扫患者。

3.6 胸导管损伤

颈淋巴结清除手术有可能损伤颈段胸导管或淋巴管，乳糜外溢。本组并发率占淋巴结清扫者的3.85%（4/104），这和国内相关报道不符[4]。大多在术中已发现或可疑损伤，经缝扎及引流，术后仍有少量乳糜流出，一般1周左右停止。本组1例大量乳糜流出，经碘仿纱条填塞，吸引及全身支持等，术后1个月才停止外溢，伤口历经数月愈合。术中若发现有清水样液从术野流出，应尽早尽力寻觅破损处并仔细缝扎。

3.7 甲状旁腺功能减退

本组甲癌作全甲状腺切除及淋巴结清除术后约5.8%（6/104）并发甲状旁腺功能减退。术后2～3 d出现面肌紧张，手麻甚至抽搦，血钙在2 mmol/L以下。经口服或加静脉给予钙剂均能控制，一般1～2个月后症状缓解。适当保留甲状腺后包膜，有利于此并发症的预防。

3.8 甲状腺功能减退

甲癌术后均长期服用甲状腺素，因此甲状腺功能减退症状并不突出。本组2例系有明显黏液性肿，增加甲状腺素量后均可控制。通常术后甲状腺素剂量80～120 mg/d。

3.9 肺部并发症

肺不张及肺部感染约占颈淋巴清扫术的1.92%（2/104），可能去全身麻醉有关。

3.10 伤口感染

主要原因为伤口积液、乳糜瘘、引流时间较久等，本组发生率占8.4%，主要发生于淋巴结清扫者。文献报道可引起皮瓣坏死及继发性大出血。

3.11 颈侧皮下小结

术后数月或数年颈侧出现皮下小结，为0.5～1.5 cm，有的多达6个；或有压痛，占颈淋巴结清扫者9.62（10/104）。本组经手术摘除，病检为异物反应性肉芽肿或外伤性神经纤维瘤。鉴此，甲癌术后皮下小结不要认定为转移，仍应争取摘除病检。

4 小 结

本组统计可见，甲癌术后并发症中81.1%（138/170）出现于颈淋巴结清扫组。这和相关文献报道[5]一致。为此对预防性颈淋巴结清除术的指征需从严掌握。

[1] 徐少明.重视甲状腺手术并发症预防和处理[J].中国实用外科杂志,2012,32(5):351-353.

[2] 孙辉,刘晓莉.全甲状腺切除术治疗甲状腺癌适应证选择和并发症防治[J].中国实用外科杂志,2011,31(5):388-391.

[3] 李学敏,王书文,阮士昌,等.甲状腺疾病合并气管软化15例临床分析[J].中华现代临床医学杂志,2009,7(3):388-391.

[4] 胡悦,刘芳,史冬雷,等.1例甲状腺癌行颈淋巴结清扫术后并发乳糜胸患者的护理体会[J].现代临床护理,2009,8(1):67-68.

[5] 白桂莲,路永智,丁红英.颈淋巴结清扫术后并发症的观察及处理[J].中国误诊学杂志,2008,8(8):1913-1914.

R736.1

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：1671-8194（2014）06-0099-02