乳腺癌改良根治术保留肋间臂神经的治疗体会

王同宪 贾世东 程清峰

河南兰考县中心医院普外科 兰考 475300



乳腺癌改良根治术保留肋间臂神经的治疗体会

王同宪 贾世东 程清峰

河南兰考县中心医院普外科 兰考 475300

目的 探讨乳腺癌改良根治术保留肋间臂神经的方法和临床意义。方法 39例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行乳腺癌改良根治术，行乳腺癌腋窝淋巴结清扫时在胸小肌外侧缘与第二肋间隙的交界处找到并保留肋间臂神经。观察术后患侧上臂内侧和腋窝部出现麻木、烧灼感或疼痛等感觉异常和感觉障碍情况。结果 39例患者术后患侧上臂内侧和腋下发生感觉异常6例，疼痛4例。结论 保留肋间臂神经，在保证手术效果的前提下，可减少术后患侧上臂内侧和腋下的疼痛和感觉异常症状，明显改善患者术后生活质量。

乳腺癌；改良根治术；肋间臂神经

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10% ，并呈逐年上升趋势[1]。由于乳腺癌改良根治术具有术后并发症少、患者生活质量高等优点，已成为目前治疗乳腺癌的主要术式[2-3]。为提高患者的术后生活质量，改善患肢功能，减轻术后患侧上臂的感觉障碍， 2008-01—2012-01，我科对39例女性乳腺癌患者，在施行改良根治术时保留运动神经(胸长、胸背神经和胸肌神经)的同时，对肋间臂神经加以保护，取得较好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组39例患者，年龄26～77岁，平均49.5岁，其中左乳癌18例，右乳癌21例。按照国际抗癌联盟TNM分期法进行分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期34例。其中浸润型导管癌19例，浸润型小叶癌14例，乳头状癌5例，黏液腺癌1例。

1.2 方法 气管插管全身麻醉，仰卧位，患侧垫高。取横行或纵行切口，常规分离皮瓣后，自上而下、自内而外整块游离乳腺及胸肌筋膜至外侧腋窝，保留胸肌、胸小肌及胸肌神经。剪开喙锁筋膜，显露腋动、静脉及臂丛。清扫腋窝各组的淋巴结及脂肪组织，注意保护胸长、胸背神经。在胸小肌外缘与第二肋间隙交界处后方可见一灰白色、坚韧的直径1.5～2 mm的横行神经穿出肋间，与胸长神经的走行相垂直，有1～3支,即为肋间臂神经。将其分离显露直至上臂处，直视下加以保护，继续在其深面进行腋窝淋巴结清扫。

2 结果

围术期出现轻微的上肢麻木不适6例，术后近期感患侧上臂疼痛4例,均对症处理后好转。本组39例患者均进行了1～3 a的随访，除1例TNM Ⅱ期的患者术后2 a死于肺、骨转移外，其余患者均基本恢复术前所从事的工作。

3 讨论

乳腺癌改良根治术由于保留了胸大、小肌及运动神经，术后患者的患侧上肢功能较传统根治术有较大改善。但因对感觉神经-肋间臂神经的保护未加重视，往往造成术后患者患侧上臂的感觉障碍，加重了患者的心理负担，影响了患者的生活质量，必须引起我们的关注。

3.1 肋间臂神经解剖 肋间臂神经是第二肋间神经在腋前线附近发出的外侧皮支，较粗大，属于纯感觉神经。在胸小肌外侧缘后方、胸长神经前方的第二肋间穿出肋间肌、前锯肌和含腋下淋巴结的腋脂垫，跨越背阔肌前缘向外侧行走。主干与腋静脉平行，与胸长神经垂直，与背阔肌前缘呈横行交叉。于腋静脉下方进入上臂。直径1.5～2 mm。主要分布于上臂尺侧及背侧皮肤。根据第二肋间神经外侧皮支出前锯肌后情况，吴诚义[4]将肋间臂神经分为四型:单干型、单干分支型、双干型及三干型。损伤后患者局部感觉异常主要表现为上臂内侧、腋下、肩胛等部位皮肤麻木、酸胀、疼痛或烧灼感、沉重感、蚁行感等。

3.2 保留肋间臂神经意义 乳腺癌改良根治术式是目前国内治疗乳腺癌的主要术式，腋窝淋巴结清扫是乳腺癌改良根治术的重要组成部分，腋窝淋巴结清除术后患者出现上臂内侧和腋窝感觉异常和持续刺痛或烧灼等感觉障碍情况，不是因为局部组织水肿、炎症所致，而是由于手术中肋间臂神经损伤的术后表现[5]，称为乳腺癌术后疼痛综合征，严重影响乳腺癌患者术后患者的生活质量。所以认识肋间臂神经的解剖和功能，在乳腺癌改良根治腋窝淋巴结清扫术中，重视并保留肋间臂神经，可明显改善术后患者上肢感觉功能，提高患者的生存质量和心理恢复。保留腋窝神经的术式可以最大限度减少对患者的影响，增加患者的信心，减少术后焦虑，以利于下一步的综合治疗[6]。

[1] 吴在德,吴肇汉主编.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008：308-309.

[2] 吕大鹏.徐光炜.乳腺癌普查的国内外进展[J].中国实用外科杂志,2006,26(1):68-70.

[3] 吕振海,贾志芳.改良根治术治疗乳腺癌2680例效果分析[J].华北国防医药,2009,21(6)：20-21.

[4] 吴诚义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨[J].中华普通外科杂志，2002，17(5):311-312.

[5] 蔡振海,林孟强,王树钦,等.保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术临床观察[J].中国医师杂志,2008,10(8):1 087-1 088.

[6] 秦荣,马小干,向佳梅,等.肋间臂神经弃留对乳腺癌改良根治术后患者早期心理康复的影响[J].中国临床康复,2005,9(12)：56-57.

(收稿2013-05-15)

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1673-5110(2014)01-0086-01