脑静脉窦血栓形成25例临床分析

方敬献 张钦昌 赵学廉

河南南阳市第一人民医院神经内科 南阳 473000



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脑静脉窦血栓形成25例临床分析

方敬献 张钦昌 赵学廉

河南南阳市第一人民医院神经内科 南阳 473000

目的 探讨脑静脉窦血栓形成(CVST)的临床特点、影像诊断和治疗方法。方法 回顾性分析我院2009-10—2013-05收治的25例CVST患者的发病年龄、起病形式、主要症状、影像学特征、实验室检查以及治疗等情况。结果 CVST临床表现无特异性，多以亚急性起病，以颅内高压症状多见(头痛、恶心、呕吐，约占80%)，约40%患者有视乳头水肿，少部分患者存在局灶性神经系统损害的表现。CVST最常累及横窦和乙状窦,其次是上矢状窦。磁共振平扫(MRI)加静脉显影(MRV)能清晰显示病灶。抗凝治疗后症状明显改善,一般不增加出血风险。结论 CVST是一种可能危及生命的神经科急症，症状无特异性，易造成漏诊和误诊，MRI+MRV是CVST较好的诊断方法,抗凝治疗安全有效。

脑静脉窦血栓形成；临床特征；影像；治疗

脑静脉窦血栓形成(cerebral venous sinusthrombosis, CVST)是一种少见的缺血性脑血管病类型。年发病率为(3～4)/100万，占所有脑卒中的比例不足1%，病死率为5.5%～30%[1]。此病病因复杂，临床表现多样，缺乏特异性，临床诊断较为困难，误诊率较高，可达50%[2]。症状较重，若不能及时明确诊断和有效治疗，可引起死亡等严重并发症。现对我院2009-10—2013-05收治的25例CVST患者的病因、临床表现、影像学特征、治疗及预后进行回顾性总结分析，以提高对CVST的认识，减少误诊，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009-10—2013-05收治25例CVST患者，均经头颅CT、MRI、MRV或数字减影血管造影(DSA)证实，符合CVST的临床和MRI/MRV诊断标准[3]。25例患者中男10例,女15例；年龄16～66岁，平均(34.47±12.20)岁；住院时间为4～42 d。

1.2 病因、诱发因素和临床表现 急性起病(1周内)6例，亚急性起病(1个月内)10例，慢性起病(>1个月)9例。感染因素：继发感染4例，中耳炎2例，结核性脑膜脑炎1例，寄生虫感染1例，非感染因素占60%，孕产期2例，口服避孕药史1例，肿瘤1例，肾病综合征1例，系统性红斑狼疮SLE 1例，甲状腺功能亢进1例，高同型半胱氨酸血症1例，血小板增多5例，脑外伤2例；原因不明6例。头痛20例(80%)，恶心、呕吐6例(24%)，视力障碍3例(12%)，癫痫发作3例(12%)，意识障碍4例(16%)，偏侧肢体活动障碍3例(12%)，脑神经损害1例(4%)，发热2例(8%)，精神障碍1例(4%)，脑膜刺激征5例(25%)，视乳头水肿10例(40%)。

1.3 影像及脑脊液等辅助检查 本组21例行头颅CT检查，1例显示静脉窦特征性高密度征，5例显示出血性脑梗死和脑水肿征象，3例显示蛛网膜下腔出血；25例全部行MRI+MRV检查，14例磁共振(MRI)平扫示上矢状窦区血栓信号，增强横断面呈空三角征，矢状面充盈缺损征及脑出血、脑梗死、脑水肿间接征象；21例MRV显示静脉窦不显影、显影不佳、不规则的狭窄、引流静脉增粗、紊乱。4例MRV检查未明确者行脑血管造影(DSA)检查，影像学显示累及横窦18例(72%)，上矢状窦11例(44%)，乙状窦12例(48%)，窦汇4例(16%)，其中累及2个以上静脉窦15例(60%)。25例全部行腰椎穿刺检查，23例患者脑脊液压力明显升高，最高超过400 mmH2O。除4例感染性CVST细胞数增高外,其余病人脑脊液细胞数均正常，蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物正常，所有病例均行凝血功能检查，其中13例D-二聚体水平明显升高，占52%。

1.4 治疗和预后 除3例蛛网膜下腔出血患者外，其余22例全部给予抗凝治疗(低分子肝素4 100 U皮下注射，2次/d，2～3周后改为华法林口服3～6个月)，高颅压患者给甘露醇或联合甘油果糖脱水降颅压，癫痫发作患者给抗予癫痫药物治疗。9例患者联合应用小剂量尿激酶静滴治疗，疗程10～14 d，期间检测INR值，控制在2～3；1例出血增加，意识障碍加重，家属放弃治疗，自动出院。其余患者预后良好，6个月随访，10例患者症状完全缓解，未留后遗症。

2 讨论

CVST是由于多种病因引起的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的特殊类型脑血管病。一般认为是由多种原因所引起的血液高凝状态所致,另外,静脉(窦)本身受损、阻塞、狭窄等均可激活凝血系统而形成血栓。约80%的病人能够找到明确的潜在危险因素[4]。本组19例患者能找到明确病因，其中继发于感染病灶4例(16%)；非感染性病因5例(60%)，病因不明6例(24%)，非感染因素成主要病因,有文献报道约有8%是由于感染性因素引起的[1-2]。感染因素中,头面部感染仍是发病的主要原因。非感染因素相对较多,包括孕产期、血流动力学异常、凝血功能障、结体组织病、外伤、肿瘤等。

CVST无特异性症状和体征，以亚急性颅内压增高症状为主,最常见为头痛、恶心、呕吐(80%～90%)，少数患者可表现为突发的剧烈头痛,类似于蛛网膜下腔出血[5]。其他还有局灶性神经功能缺损、意识障碍、癫痫等。本组病例以亚急性起病为主，80%有头痛症状，凝血功能异常多见,血小板增多5例，D-二聚体增高13例(52%)。癫痫的发生率在CVST较动脉栓塞发生率高，在上矢状窦及皮层静脉栓塞多见，CVST发生以青年女性为多，发病年龄多在20～40岁，因血栓形成的部位、严重程度和发生速度不同,其临床表现多种多样，常被误诊为良性颅内压增高症、病毒性脑炎等而延误治疗[6]。临床上，对于年轻病人，有剧烈头痛、神经功能缺失等表现，或症状持续、反复，常规影像检查不能解释或不明原因高颅压者，应考虑脑静脉窦血栓形成的可能，要及时进行MR等相关检查。

本组资料显示CT诊断的阳性率较低。对平扫CT阴性的不明颅内压增高患者，要进行MRI+MRV检查，有人报道其阳性率可达100%[7],本组资料显示阳性率84%。MRV诊断脑静脉窦血栓形成的直接征象为发育正常的脑静脉或静脉窦内高血流信号缺失或表现为边缘模糊且不规则的较低血流信号；间接征象为梗阻静脉侧支形成或出现其他途经引流静脉(脑表面或深部静脉)异常扩张[8]。MRV+MRI是目前诊断脑静脉窦血栓形成较敏感、准确的首选办法。DSA虽是CVST诊断的“金标准”，其价值还在于检查的同时可以进行介入治疗。但由于MR检查价格低廉，无创性，易于动态随访观察，在诊断上有逐渐取代DSA的趋势。

CVST诊断成立后应尽快采取综合治疗措施，对病因明确者积极治疗原发病，主要包括抗凝、溶栓等,CVST指南中建议对CVST患者使用抗凝治疗。通过DSA静脉窦内局部尿激酶或rt-PA溶栓治疗对于早期患者可有较好疗效。但由于设备及患者因素，其应用受到很大的限制。

总之，CVST预后良好，由于其症状的不典型,在临床工作中易被误诊或漏诊，对于年轻、不明原因的颅高压患者要想到本病,及时进行头颅MRI+MRV检查，必要时行DSA检查，一旦确立诊断要积极脱水、降颅压，抗凝，抗感染等治疗，条件许可时可行介入静脉窦溶栓治疗，可显著改善其预后。

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(收稿2013-10-12)

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1673-5110(2014)01-0072-02