超声定位下体外震波碎石机治疗输尿管中段结石定位的探讨

丛 力

（吉林省白城市医院，吉林 白城 137000）

超声定位下体外震波碎石机治疗输尿管中段结石定位的探讨

丛 力

（吉林省白城市医院，吉林 白城 137000）

目的 探讨超声检查输尿管中段结石的诊断价值及超声定位体外震波碎石术的临床定位方法。方法 对368例诊断输尿管中段结石患者进行体外震波碎石术。结果 98%的结石患者全部排出。结论 输尿管中段结石髂动脉是最佳的诊断及定位标志，并总结出输尿管中段结石定位的新方法。

超声；输尿管中段结石；体外震波碎石定位

输尿管结石是临床常见的泌尿系统急腹症，而超声检查对输尿管中段结石效果较差，在震波碎石机上定位就更为困难。超声定位体外冲击波碎石术（ESWL）能将结石直接震碎，加之药物配合治疗，不仅能有效缓解患者的症状，还能使结石排出时间得以缩短，成为多数泌尿系统结石患者首选的治疗方法[1,2]。我院自开展采用超声定位的体外震波碎石机治疗泌尿系统结石多年来，治疗输尿管中段结石超过千例，本文总结出近4年来我科收治的输尿管中段结石368例，经体外震波碎石术后均取得满意效果，现将诊断方法及碎石定位在临床上的应用进行探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象：本组368例患者中，男性229例，占62.2%，女性139例，占37.8%；年龄介于18～77岁，平均年龄47岁。

1.2 仪器与方法：使用仪器为SONOS2000超声诊断仪，探头频率3.5 MHz及超声定位下ESWL90体外干式震波碎石机。

患者检查前需充盈膀胱，患者取仰卧位，取肾脏长轴切面，然后将探头至于肾区沿肾盂肾盏分离处向下沿扩张的输尿管走形方向检查，至盆段内患者变成侧仰卧位，加压探头于下腹部斜切，沿长轴侧动探头，可于髂动脉前方发现扩张的输尿管，转动探头取得输尿管长轴可探及结石的强回声光团及声影。

进行体外震波碎石定位时，由于输尿管中段范围较大，应注意跨越髂动脉处的结石定位可采用多种方式，包括仰卧位，侧卧位，和骑跨位，以求最大限度以最清楚的画面显示出结石的影像。腹部定位容易受到气体干扰和体胖患者腹部脂肪层加厚，加大了定位的难度，这时应尽量采用背部定位或是腹部定位时背部人为的加压，一旦腹部定位结石成功显出将比背部的结石显影更为清晰[3]。

2 结 果

368例结石患者经超声诊断出明确部位349例，占95%，经CT及泌尿系造影诊断19例，占5%。

经震波碎石术后大部分患者结石基本排出，其中有3例因是阳性结石且结石较大超过2 cm未完全排除，需经手术取石或是输尿管镜取石，占0.8%。其余365例经震波碎石后均完全排除，其中首次碎石即完全排除者66例，占17.7%，经过复碎和第3次碎石后完全排除者300例，占81.5%。

本组结石发生的部位为输尿管第2狭窄处（输尿管腹段、盆段），全部合并肾盂积水，输尿管扩张、部分合并多发性肾结石，扩张的输尿管直径为0.5～2.0 cm，结石直径为0.7～2.2 cm。

3 讨 论

输尿管中段结石是急腹症之一，约占泌尿系结石的25%～30%左右，而且近年来有逐渐上升趋势，如延误治疗，长期梗阻、肾积液后，可造成肾功能受损，压迫肾皮质变薄、肾单位锐减，有报道结石完全梗阻3周，肾功能恢复可能受到影响，6周后甚至完全丧失功能，如再并发感染，对肾脏危害更为严重。发病时患者疼痛难忍，及时准确的临床诊断和治疗至关重要。以往超声诊断输尿管中段（腹、盆段）结石及震波碎石定位的报道不多，主要是可能因为肠气干扰和体胖患者显示欠佳而造成的中段结石检出率低[4]。但是，超声检查具有简便、无痛苦、无创伤、无不良反应、重复性好等优点，已成为输尿管结石首选的检查和定位方法。

正常人的输尿管管腔细、位置深，容易受到肠道内容物及其复杂成分尤其是气体回声的干扰，超声难以显示。但当输尿管受阻，其管腔扩大时，管腔内充盈的尿液构成良好的声学反射界面，超声则较易显示。根据输尿管跨过髂血管的解剖特点，可将髂血管作为显示输尿管中段的标志，以确定输尿管与髂血管的交叉，若找到输尿管中段内的强回声斑并伴声影，可以确定结石诊断。对有一过性剧烈疼痛或较剧烈疼痛病史者，首先要想到泌尿系结石的可能，尤其经超声检查发现肾积水后，对有脐周疼痛者，要考虑输尿管中段结石的可能。正确掌握超声检查输尿管中段结石的方法很重要，先从肾积水开始，寻找到肾盂输尿管连接部确认积水的输尿管，然后再向下逐步寻找输尿管上段和/或末端，然后重点观察输尿管中段。

本组368例输尿管中段结石均伴有肾积水、输尿管扩张，检查前充盈膀胱后大部分成功检出。输尿管第2狭窄处（即输尿管中段）位于跨越髂总动脉处（左侧）与跨越髂外动脉起始部（右侧），诊断输尿管第2狭窄处结石髂动脉是良好的定位标志，声像图上典型的输尿管中段结石特征是输尿管扩张无回声带远端具有一致密的强光团，后方伴有声影，强光团远端看不见输尿管，一般阳性结石多为弧形影，扩张的输尿管内径与结石的大小、形状及疼痛有关[5]。在中腹部输尿管难以显示，主要因为腹部气体较多，加上急诊来院患者为缓解疼痛而给与肌内注射654-2解痉药，产生肠腔积气而影响结石成像，另外体胖患者皮下脂肪堆积，声能衰减，图像模糊不清也造成结石检出困难。这种情况下可先找到髂动脉，在髂动脉前方反复扫查找到输尿管无声带，继续沿着输尿管走形放下向下寻找，可见输尿管斜向内侧弯曲沿膀胱后壁下行，这样整个输尿管中下段显影就比较满意。中下段结石也可以自充盈的膀胱自下而上逆行检查。为了加强震波时的定位准确性，有困难者同时作排泄性尿路造影或做膀胱镜逆行插管与造影，以协助定位[6]。

确定结石位置后，首选体外震波碎石术，对于输尿管中段（腹、盆段）结石，我们采用多方位、多角度灵活多变的碎石体位，包括仰卧位、俯卧位、半仰卧位，半俯卧位和骑跨位等碎石体位，同时还要适当的多角度的改变探头方向，即在改变患者体位的同时改变成像的角度，例如体胖患者经腹部定位时，盆段的输尿管结石位置较低，与髂骨重叠，在改变患者的体位同时改变探头的角度，使之达到满意的成像效果。

在某些情况下，可采用手术的方法治疗输尿管中段结石。其适应证是：①输尿管存在狭窄者；②双侧或单侧输尿管中段结石嵌顿伴感染引起尿闭者；③结石较大，肾积水严重，肾功能很差者；④体外震波不能定位或震波失败者；⑤临床不能除外肿瘤或结核；⑥经济因素。但是手术本身就带有一定风险，且对身体伤害较大，易引发其他并发症[7]。

综上所述，因受多方面因素的影响（腹部气体较多、肥胖患者皮下脂肪层增厚、输尿管的走形等），输尿管中段结石的检出和碎石定位均是较难的，以髂动脉作为定位标志可以提高输尿管中段结石的检查率，简单方便可以熟练掌握，具有较高的实用价值。进行体外震波碎石定位时，输尿管中段结石可以根据不同的情况采用灵活多变的碎石体位，力求更加准确、更加便捷的找到结石的位置，使震波每次都准确的激发在结石上，才能达到满意的治疗效果，更好的为结石患者解除病痛。

[1] 周永昌,郭万学.超声医学[M].北京:科学技术文献出版社,2006: 774-776.

[2] 代玉,郑尚芬.输尿管腹盆段结石的超声诊断[J].中华医学超声杂志,2010,16(9):691-692.

[3] 张新华,吴勤.190例输尿管结石的超声诊断分析[J].中华医学超声杂志,2005,11(5):402-403.

[4] 杜福川.泌尿系结石的X线分析[J].海南医学,2002,13(7):33-34.

[5] 孙启山,张德元.上尿路结石治疗后住院原因分析[J].中国医师进修杂志,2004,27(24):13.

[6] 曾国华,李逊,钟文,等.微创经皮肾镜取石术治疗肾下盏结石[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(6):14-16.

[7] 杜联芳,李凡,姜露莹,等.超声造影在肾占位性病变中的应用[J].中华超声影像学杂志,2006,15(11):18-20.

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：1671-8194（2014）32-0093-02