1例糖尿病患者足部烫伤的创面护理及体会

（淄博市第一医院普外二科，山东 淄博 255000）

1例糖尿病患者足部烫伤的创面护理及体会

陈友凤

（淄博市第一医院普外二科，山东 淄博 255000）

糖尿病足（dabetic foot，DF）最早由 Dakey 于 1956 年提出，1972 年 Catteral明确定义 DF 是：因神经病变而失去感觉和因缺血失去活力并感染的足患。坏疽可发生于上、下肢其他部位，但 96% 发生于四肢末端，尤其是足部，故又有“糖尿病肢端坏疽”、“糖尿病肢体血管病变”等称谓。糖尿病足是糖尿病常见的并发症之一。近 20 年来，随着糖尿病患者的逐渐增多，糖尿病足的患病人数也在不断上升。糖尿病患者由于糖代谢障碍，容易并发全身周围神经、微循环和血管病变，对外界刺激不敏感，容易引起烧（烫）伤。烧（烫）伤是糖尿病足的重要危险因素之一。通过对1例糖尿病患着足部烫伤患者的治疗及护理，探索湿性愈合理论在治疗糖尿病足部烫伤的有效途径，现将护理体会报道如下。

糖尿病足；烫伤；湿性愈合；护理

1 病例资料

患者男性，51岁，患者10余年前无明显诱因口干、多饮、多尿、消瘦，遂前往医院就诊，确诊为 “2型糖尿病”，一直规律服用“二甲双胍片1#tid”，空腹血糖控制在7.8 mol/L左右。半年前患者出现足背及下肢发麻、持续冰凉，夜间给予热水袋保暖。患者半月前右下肢不慎被热水袋烫伤，当时右足背发红，有水泡，无疼痛，无发热畏寒，未予重视，自行予烫伤膏涂抹，双足背烫伤处无好转，并逐渐出现皮肤坏死。前往我院就诊，以“右足背浅Ⅱ度烫伤 面积1%”收住院。入院体检：意识清，血压131/94 mmHg，体质量55 kg，糖化血红蛋白8.4 mol/L，右足背烫伤有黑色结痂，并少许脓液渗出。清创后按糖尿病足分级（Wagner分级）可达2级。取脓液培养，检测到金黄色葡萄球菌。左足背动脉可扪及搏动，右足背动脉未扪及搏动。右胫后动脉可扪及搏动。足部X线检查示：两足形态及解剖结构正常，未见骨折脱位现象，未见骨质增生及破坏，关节间隙无增宽或狭窄。其余未见异常。

2 病 因

糖尿病患者由于糖代谢障碍，容易并发全身周围神经、微循环和血管病变，对外界刺激不敏感，容易引起烫伤[1-3]。而烫伤一旦感染发生常经久不愈，当感染难以控制时不得不采取截肢手术。因此感染的预防和处理是决定预后的关键。

2.1 缺血：糖尿病（diabetes mellitus，DM）是独立于其他动脉硬化危险因素外引起心脏病及周围动脉疾病的主要原因，其所致的下肢血管病变是糖尿病的严重并发症之一，发病率是正常人的4倍[4]。糖尿病不仅使大血管病变而致严重缺血性疾病，而且同时伴有侧支血管形成能力严重受损。肢体缺血后，低氧和炎症是引起血管新生的主要刺激剂。血管新生又分为血管形成、血管生成、动脉形成。卵黄囊部位有一小群干细胞，经过增殖分化发育形成最原始的血管结构，这一过程称为血管形成。在血管床的基础上，血管内皮细胞通过出芽方式形成新生毛细血管网，此为血管生成。缺血组织周围的微小血管在缺血组织的刺激和细泡因子的作用下，形成有足够管腔直径的血管，这个过程称为动脉形成。血管新生的主要过程为内皮细胞和基底膜之间的连接溶解，内皮细胞的迁移、黏附和再连接，最后形成新的毛细血管管腔。糖尿病则可能对血管新生的各个环节产生影响导致侧支血管的建立不足。

2.2 神经病变：糖尿病神经病变（diabetic neuropathy）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经。其中远端感觉神经病变是最常见的病变，占所有糖尿病神经病变的50%以上。早期表现为神经纤维脱髓鞘和轴突变性。Schwann细胞增生，随着病程进展，表现为轴突变性和髓鞘纤维消失，在髓鞘纤维变性的同时有再生丛的产生，随着病变的进展，再生丛密度降低，提示为一种不恰当修复，此种现象尤其在2型糖尿病中常见。有时，糖尿病神经病变的临床资料和电生理检查提示为慢性炎症性脱髓鞘性多神经病变（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP），其主要改变是炎性浸润、脱髓鞘和轴突丧失，与特发性CIDP很难鉴别[5]。自主神经受累时，主要表现为内脏自主神经及交感神经节细胞的变性。

2.3 感染：在糖尿病诸多并发症中，感染是最常见的，当血糖未得到满意控制时极易发生各种严重感染。感染可加重糖代谢紊乱，使病情恶化。反之恶化的病情又加重了感染，二者互为因果，相互影响，形成恶性循环。糖尿病患者的血液和组织中，含有高浓度的葡萄糖，为细菌的增殖提供了良好的能源，同时高浓度的葡萄糖对人体白细胞的吞噬有抑制作用。因而高血糖助长了致病微生物对机体的肆虐。高血糖对机体的毒性作用，使患者出现多种并发症和严重的感染。

3 护理问题

①皮肤完整性受损：与糖尿病神经血管病变足部皮肤破损有。②营养失调：与糖尿病代谢紊乱有关。③悲观：与糖尿病多年，反复治疗有关。④知识缺乏：缺乏糖尿病相关知识及足部护理相关知识有关。

4 护理目标

①清除伤口坏死组织，促进伤口愈合。②机体代谢紊乱得到改善，使机体需要量达到基本正常。③使患者情绪稳定能积极配合治疗。④患者能描述糖尿病相关知识及足部护理相关知识。

5 护理措施

5.1 心理护理：①糖尿病是终生携带性疾病，要耐心和患者及家属沟通，纠正其对疾病的错误认识，并对患者讲清楚糖尿病并分是不治之症，以解除精神压力，使患者能积极配合治疗和护理，达到最佳效果。②告诉患者吸烟可使血液中的一氧化碳含量升高，伤口组织的氧供给减少，影响伤口愈合。③每次换药时营造一个温馨和谐的环境，告诉患者精神因素可影响血糖不利于治疗，并让家属积极参与创面的观察，每次把最新的伤口好转的信息传递给患者，使其对伤口的愈合树立起信心。

5.2 创面处理：2013年11月18日初次接触患者，当时患者已入院10 d，医师已经清创完毕，根据Wagner分级标准做伤口评估，患者全层皮肤损害涉及皮下组织，有筋膜的暴露评分为2级。测量足部创面为5 cm ×4 cm×0.3 cm、6 cm×1 cm×0.3 cm、1 cm×1 cm×0.1 cm创面，创面渗液较多，考虑创面为慢性伤口，有感染的可能性，常规消毒，生理盐水冲洗后无菌纱布蘸干给予康乐保藻酸盐银离子抗菌敷料，外用纱布包扎固定。11月19日晨起患者述创面疼痛，值班医师拆除足部敷料，给予重组人表皮生长因子喷洒后无菌纱布包扎固定。11月20日常规消毒并冲洗创面后给予表皮生长因子喷洒，生长因子纱布覆盖创面。当日给予敛创净（主要成分是：珍珠粉、硼砂、氧化锌、枯矾等药物撵为极细末适量加入生理盐水100 mL中）给患者自备，并嘱其每隔4 h喷洒1次，每日喷洒数次是为给伤口提供一个湿性的愈合环境。以后每日给予换药，方法均同前。11月23日患者伤口测量为3.5 cm× 3.5 cm×0.3 cm、5 cm×1 cm×0.3 cm、0.5 cm×0.5 cm×0.1 cm，渗液较前几日明显减少，但中间位置创面较深，仍有筋膜暴露，给予康维德施贵宝伤口护理膏保护创面，以后每两日换药1次，11月28日创面筋膜暴露处新生肉芽组织红润，创面基本爬平。0.5 cm×0.5 cm的创面愈合，其余两个创面明显缩小，继续给予生长因子喷洒＋生长因子纱布覆盖，11月29日考虑伤口爬皮良好转往社区继续治疗。

5.3 血糖监测及制定合理的饮食计划：定时三餐前监测血糖，诺和灵针餐前10 min注射，观察有无低血糖反应，血糖保持在正常范围，才能从根本上预防糖尿病足。饮食结构及饮食习惯的不合理是导致2型糖尿病发生的主要因素，特别是嗜甜食或长期食用精米、精面、高脂肪、高热量、高蛋白，不但容易引起肥胖而且是糖尿病公认的危险因素。因此，在日常膳食中除注意营养成分的合理比例外，应当限制总热量和脂肪，增加五谷杂粮和蔬菜的摄入，从而有利于降低糖尿病发生的危险性。建议主食可在正常膳食的基础上多用富含膳食纤维食品，用粗粮代替精细粮，以延缓餐后2 h血糖的升高。空腹血糖控制在5～7 mmol/L，血糖不易降的过低，以免发生低血糖反应。

5.4 足部护理指导：①平时仔细检查脚部是否有水泡、割伤、擦伤或其他变化。检查时特别留意趾缝。若有受感染的迹象，如皮肤发红、化脓或肿胀等应立即予以处理。②穿鞋力求舒适宽松，大小以超过大拇指一半为宜，防止发生鸡眼，要穿清洁而吸汗力强的袜子，最好选用棉袜，丝织和尼龙织品不易穿着。定期修建趾甲，如有鸡眼应用较细的指甲锉使之平滑后，将润肤液涂与患处。③洗脚宜用温水及性质温和的肥皂，因糖尿病患者足部敏感度底，会因感觉不到过热的水温而足部烫伤，故最好采用淋浴而不是热水泡脚；洗脚后将脚擦干，尤其注意脚趾间；除脚趾间外，涂上滋润膏。④指导患者进行毕格尔式运动法[6]锻炼，促使脚部血液循环，避免足部发冷及组织坏死，要求患者每人反复做此运动1 h。⑤如患者患有足癣或湿疹，应在医务人员的指导下用处方药治疗，若足部合并有“鸡眼”绝不能自行用刀片切割，避免皮肤破损导致感染。⑥保持足部干爽，若脚汗过多，可用爽脚粉撒在指缝间、鞋和袜内。⑦足部出现水泡不应穿刺，以免细菌感染。⑧寒冬时切忌用热水袋或电热毯保暖以免足部烫伤。

6 评 价

经过正确的评估和处理伤口，使有足部伤口愈合顺利，患者能掌握糖尿病患者饮食原则，积极配合治疗，加强足部护理，养成每日清洁并观察足部的习惯。运用湿性愈合理论加速创面愈合，减少患者痛苦。

7 体 会

①对于糖尿病烫伤患者，控制血糖与控制感染同等重要，高血糖和感染互为因果，因而对该类患者的治疗首先应控制血糖，其次对创面进行清创和有效引流，且感染的控制必须在血糖得到满意控制后抗生素才能发挥应有的作用。②湿性愈合理论的临床应用，能显著地缩短慢性伤口的愈合时间，减少换药頻次，缩短创面愈合的时间。另外湿性环境不会形成伤口干痂，避免了再次换药时机械损伤而减轻了换药过程的痛苦。藻酸盐是一种高科技敷料，能吸收高于自身重量的17～20倍的渗液，当于伤口接触时，与渗液作用形成一种柔软的保护剂，加之有含银的成分，可以保持一个抗菌的湿润的有效愈合环境。③糖尿病所有足部损伤均有潜在危险，出现足部损伤应及时护理，大部分问题都可避免。

[1] 常朵,党艳芳.预防糖尿病足的护理措施[J].医学信息,2006,19 (10):1887.

[2] Frykberg RG,王玉珍,许樟荣.糖尿病足溃疡的发病机制:阻碍伤口愈合的因素[J].国外医学·内分泌学分册,2004,24(5):296.

[3] 李红英.烫伤合并糖尿病病人的护理[J].护理研究,2005,19(27): 3295-3296.

[4] Jude EB,Eleftheriadou I,Tentolouris N,et al.Peripheral arterial disease in diabetes-a review[J].Diabet Med,2010,27(1):4-14.

[5] 谷延敏,隋志莆,常冬青,等.烧伤创面内表皮生长因子与表皮生长因子受体蛋白质变化的临床研究[J].中国美容医学,2011,20 (3):414-416.

[6] 王方凌.一失“足”成千古恨[J].糖尿病新世纪,1999,50(5):20.

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：1671-8194（2014）30-0357-02