39例重症颅脑疾病患者气管切开术后的护理体会

（东海县人民医院重症医学科，江苏 连云港 222300）

39例重症颅脑疾病患者气管切开术后的护理体会

刘舒黄杰玉冯银银

（东海县人民医院重症医学科，江苏 连云港 222300）

目的 探讨重症颅脑疾病患者气管切开术后的护理措施及体会。方法 回顾分析 39 例重症颅脑疾病患者气管切开后实施严格套管管理、吸痰护理及拔管护理等措施进行观察和评价。结果 39 例重症颅脑疾病患者，仅 1 例因肺部感染、呼吸衰竭死亡，余均未发生气管切口感染、肺部感染、缺氧和窒息等并发症及不良反应。结论 科学、细致、严谨的气管切开术后综合护理可以有效防止气管切开术后发生肺部感染等并发症， 有效的提高抢救成功率。

脑疾病；气管切开；护理

研究表明，肺部感染是急性缺血性卒中和脑出血发作后非肺炎并发症的危险因素或者风险标志，是卒中患者不良预后和死亡的最重要原因[1]。而气管切开术是脑卒中及其他严重颅脑疾病肺部感染的重要补救措施之一，对于昏迷、咳嗽反射消失、延髓麻痹的颅脑疾病患者解除痰液阻塞、畅通气道、减少或避免肺部感染、提高生存率具有重要意义。而正确细致的术后护理更是手术成败、原发病的恢复及预后的关键。对我科2012年6月至3013年10月，入院39例行气管切术的颅脑疾病患者进行精心护理，取得满意的效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组39例，男26例，女13例；18～82岁，平均57岁。其中，重型颅脑损伤21例，脑梗死6例，脑出血重度昏迷11例，缺血缺氧性脑病1例。其中顺利转出ICU 17例，好转出院8例，因脑死亡放弃治疗7例，因多器官衰竭死亡5例，因肺部感染呼吸衰竭死亡1例。1例缺血缺氧性脑病（植物人）患者已住院18个月，无肺部感染征象。

2 护理措施

2.1 基础护理：①心理护理：对于部分神志清醒的患者，因对原发病及气管切开术的恐惧及对预后的担心，情绪低落，不敢说话、吃饭、甚至想拔管等，因此此时心理护理很重要，多次给患者耐心的解释、支持和帮助，解除其思想顾虑，为下一步的护理和治疗打好基础。②饮食：患者严重应激、胃肠道功能部分恢复后，即予鼻饲高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的流质食物，必要时予以肠内营养液-能全力，确保营养全面、均衡。严格根据病情及胃液回抽的量决定鼻饲的量及速度，保持半卧位，避免反流致吸入性肺炎的发生。③口腔护理：口咽部寄生菌是条件致病菌，是昏迷、长期卧床等危重病患者导致下呼吸道感染的重要因素。根据口腔情况选择口腔护理液，一般患者用生理盐水，可疑感染患者采用朵贝儿溶液擦洗，同时清除口强身部分迷物，减少口腔内细菌，预防细菌下移致肺部感染。④预防感染：严格执行重症医学科（ICU）病房探视制度，以减少外源性感染。病房空气消毒机每4 h消毒1次，保持合适的温度和湿度，按时自然通风2～3次/天，物体表面及地面用氯消毒剂（84消毒液）擦拭2～3次/天。定期洗头、擦身，根据病情勤于翻身、按摩，避免压疮发生，降低机体抵抗力，定时及按需规范拍背、机械震动排痰，促使痰液排出及避免肺不张。

2.2 气道的护理：①气管切开伤口换药：每天用0.9%生理棉球擦拭伤口，75%酒精棉球擦拭伤口缝线及周围皮肤，由内向外，污染伤口则由外向内。再取一把镊子将一次性无菌小油纱包绕覆盖气管切开套管出口，再将剪成Y型的无菌纱布覆盖于气管切口伤口上。每日更换敷料2次，如有分泌物增多、出血、渗液及时消毒及更换敷料[2]。②保持气道湿化：因人工气道无自身的湿化作用，套管局部刺激呼吸道分泌物增多而黏稠，易使分泌物干燥粘结，堵塞管腔。而肺部感染随着气道湿化程度的降低而升高，因此，合理的气道湿化是预防肺部感染的有效措施。根据病情，采用套管内滴药和超声雾化吸入可稀释痰液，便于吸痰，有利于改善肺通气及预防肺部感染。但前者临床应用逐渐减少，而且无确切证据显示气道内滴入生理盐水可促进人工起到的抽吸量，相反可引起低氧雪正、细菌下呼吸道移植，出现肺部感染[3]。超声雾化吸入：用生理盐水5 mL、灭菌用水5 mL、糜蛋白酶4000 U、庆大霉素8万U、地塞米松5 mg、氨溴索 30 mg配成雾化液。从气切套管口给予超声雾化吸入，15分/次，q8h。③定时有效吸痰：吸痰是保持呼吸道通畅及预防肺部感染的重要措施，根据患者的痰鸣音及心电监护显示的心率、呼吸频率、血氧饱和度、血压等生命征的变化，给予及时、有效地吸痰。严格无菌操作，以防交叉感染。一般1～4 h吸痰1次，具体频率视分泌物多少而定。吸痰动作应快速、准确、规范。特别要注意调节合适的负压吸引压力，成人-100～-150 mm Hg，儿童-80～-100 mm Hg。吸痰管放置过深容易造成单侧肺充分吸痰，而另一侧痰液堆积，严重者还会造成单侧肺不张。声门下分泌物易致局部感染及可能越过气囊进入下呼吸道，因此要及时清除，必要时选择带声门下吸引的套管。④气管切开套管及拔管的护理：每4～6 h监测套管气囊内压，维持气囊内压力25～30 cm H2O。套管消毒，4次/天，常规先用0.25%碘伏浸泡5 min后彻底清洗，再用同样溶液浸泡5 min，接着用生理盐水冲洗，无菌纱布擦干。取内套管时应缓慢取出，切勿强行拔出，以防将外套管同时带出，发生意外[4]。拔管前先清洁皮肤创口，套管内充分吸痰，拔出后再吸引窦道内分泌物，以蝶形胶布固定，再以无菌纱布覆盖，每日换药直至愈合。

3 体 会

3.1 一项临床研究表明，重症脑卒中患者罹患卒中肺部感染与格拉斯哥昏迷评分＜9分、鼻饲、抑酸药的使用及机械通气相关，其中GCS＜9分、抑酸药的使用与卒中相关性肺炎独立相关[5]。而入重症监护室的重症颅脑疾病患者大部分都具备这4个危险因素中的2个以上，并且进行了气管切开术，去除了防止肺部感染的正常上呼吸道屏障，更容易引起肺部感染的并发症，因此气管切开术后的护理至关重要。

3.2 加强护理“三基”学习 理论是实践的先导，首先，对于基本理论采取个人自学和科内定期开展专题讲座相结合的方式，并定期进行严格测试，以期达到熟练掌握；其次，对新进或转科的护理人员进行严格的ICU基本护理技能的培训，考核合格后再上岗；再次，订阅权威的书刊杂志及参加国内权威机构举办的学习班，如2011年我们参加了中华医学会举办的全国机械通气治疗培训班，学到了很多前沿的理论知识，更新了以前的过时的甚至错误的观念，有利于护理水平的提高。

总之，在重型颅脑疾病患者气管切开的护理中预防肺部感染非常重要。要做好环境消毒及完善基础护理工作。护理人员需要具备有严格无菌观念以及无菌操作技术，在护理过程中掌握正确的吸痰技术，按需吸痰，保证患者适宜的气道湿化，所以做好重型颅脑损伤患者气管切开患者的综合护理，提高医疗和护理质量，可以有效地提高重型颅脑损伤患者抢救成功率。

[1] Katzan IL,Dawson NV,Thomas CL,et al.The cost of pneumonia after acute stroke[J].Neurology,2007,68(22):1938-1943.

[2] 王欣然,杨莘.危重病临床护理实践[M].北京:科学技术文献出版社,2008:76.

[3] 徐丽华,钱培芬.重症护理学[M].北京:人民卫生出版社,2008:99.

[4] 徐怀珍.气管切开术后52例的气道管理[J].齐鲁护理杂志,2006, 12(12):1147.

[5] 高晗清,罗玉敏.重症脑卒中患者肺部感染的危险因素分析[J].中国医药导报,2012,36(9):70-71.

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