残疾儿童“医教结合”综合康复的研究进展

张伟锋

在特殊教育和康复医学领域中，人们普遍承认残疾儿童既有教育的需求，也有突出的康复需求。在当前康复得到社会广泛关注、全面康复思想不断深入的发展趋势下，“医教结合”综合康复已经成为国内特殊教育和康复医学领域中残疾儿童服务从业者所关注的热点话题。残疾儿童的医教结合综合康复是指为了满足残疾儿童可能同时具备的教育与康复等主要需求，梳理和整合现代康复医学和特殊教育等学科间交叉重叠、相同相通的知识与技术，整合教育、康复训练的内容和手段，从运动功能、感知功能、日常生活活动能力、语言交流能力、认知能力、心理功能、社会功能等领域对其提供综合服务，以残疾儿童的需求为导向的一种工作模式。目前特殊教育界和康复医学界的一些专家学者已经对此进行了一系列探索和实践。本文尝试对此热点问题的研究进展进行回顾。

1 理论研究

1.1 康复内涵的演变与延续

20世纪40年代以来，康复(rehabilitation)的定义和内涵不断演变。1942年，全美康复讨论会给康复下了第一个著名的定义：康复就是使残疾者最大限度地恢复其身体的、精神的、社会的和经济的能力[1]。世界卫生组织1969年将康复定义为“综合和协同地将医学、社会、教育和职业措施应用于残疾者，对他们进行训练和再训练，以恢复其功能至最高可能的水平”。1981年提出新的定义为：“康复是应用所有措施，旨在减轻残疾和残障状况，并使他们有可能不受歧视地成为社会的整体。”[2]2001年《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)出台以后，基于ICF的“康复”概念被描述为：是一种健康策略，目的是促进人类在与环境的交互作用中不断改善健康状态，或是对健康状况已经经历或将要经历残疾的人，让他们达到或保持最佳功能状态[3]。

尽管康复定义的表述在不断变化，但它的核心含义仍具有稳定性，其所蕴含的全面康复理念始终没有变。康复是达到下述目标的一个过程，旨在通过综合、协调地应用各种措施，消除或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍，达到和保持生理、感官、智力精神和/或社会功能上的最佳水平，从而使其借助某种手段，改变其生活，增强自立能力，使病、伤、残者能重返社会，提高生存质量。尽管有的病理变化无法消除，但经过康复，仍然可以达到个体最佳生存状态[4]。康复是帮助残疾人恢复或补偿功能，增强其参与社会生活和享受各种权利的重要手段[5]。

发展于20世纪40年代的现代康复医学，一直强调应用各种医学和相关学科的手段，对残疾人进行身体、心理、教育和社会等方面的全面训练，使其功能得到最大限度的改善、代偿或替代，并最大限度地回归社会[2]。正在讨论中的基于ICF的物理与康复医学(physical and rehabilitation medicine,PRM，即康复医学)简明定义也指出：它是一个医学专业，以功能的评估为基础，包括健康状态的诊断和治疗，实施、运用和协调生物医学、工程学和其他一系列干预手段，以达到优化正在经历或可能经历残疾的人的功能[6]。一直以来，康复医学在各医学分支中最符合现代医学的生物-心理-社会模式[1]。

现代康复医学的对象包含了残疾儿童；其手段扩展到了工程、心理、教育、社会等各个领域，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、康复工程、艺体治疗、中医治疗、康复护理与管理、职业咨询、社会服务等；内容已涉及到运动功能、感知功能、日常生活活动能力、语言交流能力、认知能力、心理功能、社会功能等多种人体功能障碍。由于康复概念更新、全面康复思想的传播，康复医学范围逐渐扩大。

1.2 医教结合研究不断深入

从现有文献来看，医教结合在我国最早由何人提出尚无确切答案[7]。在上世纪90年代，中国邳州开展的“小儿麻痹症”项目对儿童采用了医教结合的方法。尽管在这个项目中没有对医教结合做具体的概念解释，但其做法体现了医学与教育相结合的理念[8]。在此前后，我国一些地区和特殊学校的特殊教育工作者对医教结合进行了不断探索[9-13]。他们在教育教学中，有机地融入和运用现代医学康复的理念、内容和手段，力求科学、有效地对残疾孩子进行教育和干预，实现缺陷补偿和潜能开发，提高其素质和能力，并称之为“医教结合”。

国内学者对医教结合的专门论述，最早开始于《聋儿康复中的“医教结合”模式之探讨》一文。文章从理论与实践两方面论述了聋儿康复医教结合模式的理论基础、基本构架、构成成分的基本功能、相互关系以及操作途径[14]。在实践中，人们对医教结合也进行了一些论述和总结[7]。此后，“医教结合”引发了特殊教育领域中广大专业人员的热烈讨论。有学者从西方特殊教育范式变迁以及特殊教育学科发展规律的角度对医教结合进行了批判性分析，认为医教结合只是西方特殊教育范式变迁中的一个过程，是一个曾经喧嚣一时而终于走向沉寂的话题；医教结合不符合特殊教育学科发展的客观规律[15]。更多学者则阐述了医教结合对我国现阶段特殊教育发展的积极意义，并推动医教结合的研究不断深入。有学者专门论述了医、教两者之间的关系以及医教结合的意义，指出医疗康复与特殊教育是以共存、共生为特征的“蕴含”和“互摄”的关系，即医疗康复与特殊教育是相互共存、相互催生、彼此摄入的共生关系[16]。另有学者指出，医教结合是现阶段我国特殊教育发展的必然选择，专门论述了提出医教结合是合理的、“医教结合促进特殊教育学科的发展”“医教结合必须作为一项政策提出”等观点[17]。还有人专门阐述了特殊教育中医教结合的实施背景、内涵和积极作用，论述医教结合的特指和泛指含义、目前做法和积极作用[7]。还有学者专门对医教结合进行了跨学科解读[18]。

1.3 医教结合产生有特殊背景

医教结合的出现并在国内特殊教育和康复医学领域迅速得到关注，有我国特有的国情、学科发展现状和两者本身的关联性因素等特殊背景。长期以来，我国康复治疗服务主要由医院承担，特殊教育主要由教育机构提供，它们分属于卫生、教育两个不同的系统，彼此相对封闭、相互分离[7]。残疾儿童很难在医院或特殊教育机构中同时得到康复治疗和特殊教育服务，这是我国行业管理体制所带有的特有现象。

由于我国康复医学至今只有30多年的发展历史，目前主要在医疗卫生系统中发展，还未充分渗透到教育、社区等更广泛的领域。我国特殊教育发展源自近代传教士带入盲人教育和聋人教育，当前的特殊教育“更多地脱胎于传统的普通教育模式”[19]。这不同于“西方特殊教育源于医生、神职人员和教师等特殊教育先驱的实践探索”的发展轨迹。与国外特殊教育发展的历史和现状相比，中国特殊教育缺乏医学背景的支持和康复的加盟[19]。这两个具有多学科交叉性质的学科目前在国内的发展现状，决定了它们自身在今后的发展中会不断完善拓展，逐渐出现重叠，甚至在一定范围内交叉融合。

从现代康复医学和特殊教育两者的对比来看，它们已在内容和手段上都涉及运动、语言、认知、心理、生活自理、社会适应等领域或课程；在对象和目标上又都指向使残疾儿童的功能和能力得到最大限度的改善、代偿或替代，并尽量做到生活自理和社会适应；两者也都有神经可塑性(或关键期)、行为主义理论、身心发育(发展)理论等相同的理论基础[7]。这是两个学科本身具有的关联性因素。随着教育生物学和教育神经科学的发展，越来越多学者认同，任何学习过程都伴随着神经元的电活动和神经网络之间的变化[18]。康复治疗和特殊教育都只是促进残疾儿童发展的手段，而残疾儿童的功能(能力)发展才是目的。两者具有在残疾儿童服务工作中交叉渗透、相互促进的可能性。

1.4 医教结合工作涉及范围广泛

有学者提出，聋儿康复教育中的医教结合模式包括听觉康复、言语矫治和语言教育三大板块[14]。也有观点提出医教结合的综合康复体系应包括听觉功能、言语功能、语言能力、认知能力、学科能力、心理与行为、运动能力等七大功能模块；七大模块都有相应的评估与训练内容，并需与相关课程配套、与康复训练课程配套、与个别化康复训练计划配套，具有相应的支持体系[20]。教育部特殊教育学校“医教结合”实验基地项目的医教结合工作内容包括：“医教结合、综合康复”理念指导下，开展培智学校低年级、聋校学前和低年级儿童听觉(指聋校)、言语、语言、认知等个别化康复训练的实践探索；在学前聋儿的康复教育中，在听觉康复和言语矫治的基础上开展语言教育，将集体语言康复与个别化康复和家庭康复相结合；在培智学校的低年级课程教学中，将言语康复、认知康复方法与生活语文教学互相融合、互相渗透，使课程教学与个别化训练的内容衔接，以增强教学的有效性[7]。上海市特殊教育文件中“医教结合”工作则主要是指：建立残疾儿童发现、诊断与安置工作管理网络，建设残疾儿童信息通报系统，建立特殊教育机构与医疗机构合作制度，加强医教结合队伍建设等[21]。还有学者指出，应该从规划和法律的制定、理论与实践的结合、康复机构和康复人员队伍的建设、家庭康复的帮扶等方面，促进医教结合[22]。

由此可知，目前学者们所论述的医教结合工作内容，涉及到个别化教育与康复训练内容手段，医教结合工作制度建设，残疾儿童发现、诊断、随访、安置、综合干预等完整的特殊教育服务体系建设，师资队伍和人才培养，及其他支持体系建设等非常广泛的领域。

2 实践研究

2.1 教育领域

有些特殊教育工作者担心，医教结合会使许多特殊学校的教师拿起“针”、穿上“白大褂”、教室变成“病房”。一线改革工作者用实际行动回答了这种担忧并不会出现。

长沙市特殊教育学校积极探索医教结合的办学模式[11]，开展“医教结合，综合康复”的实践与变革，从物质保障、师资培训、机构设置和服务意识几大方面着手，促进管理者办学理念、教师专业发展以及家长参与角色的转型，推动了特殊教育学校内涵发展，为特殊孩子终身发展奠定了良好的基础[23]。康复科医生出身的张联池校长带领哈尔滨燎原学校自2001年起开展医教结合试验，得到时任国务委员刘延东同志的肯定：“哈尔滨燎原学校以‘能生存、会生活’为办学目标，通过医教结合等创新模式培养智障学生，使他们树立信心，融入社会，事迹感人”[24]。

根据上海市2009年抽样调查问卷数据以及深入访谈资料，上海市多数残疾儿童医疗康复与教育机构已在尝试康复与教育相结合，尤其是教育机构更加明显；这种康教结合模式提高了残疾儿童的康复效果，提高了家长对康复效果的评价[22]。对上海市2009年以来特殊教育医教结合工作情况的调查显示，目前医教结合的探索在工作制度建设、工作情况(服务流程、对象、内容)、队伍建设和保障系统等方面取得了积极进展[25]。

2011年4月授牌的18个特殊教育学校“医教结合”实验基地[26]的实验探索、2013年1月结题的“推进医教结合，提高特殊教育水平”国家教育体制改革试点项目的成果[27]，以及其他一些特殊学校的康复课程实践[28]都证明，医教结合的实践探索，对残疾学生进行综合康复、多重干预、潜能开发，取得了很好的效果。这些改革和探索并没有改变特殊教育学校本身具有的教育功能，只是根据残疾儿童的需要，对特殊学校的功能进行了拓展，使之肩负一定康复功能。

目前，医教结合在连续多年成为教育部特殊教育年度重点工作之后，已经写进2014年1月教育部等七部委联合出台的《特殊教育提升计划(2014-2016年)》(国办发〔2014〕1号)[29]的总目标中。已有更多地区和特殊教育学校正在自发探索特殊教育医教结合的工作模式。

2.2 医学领域

随着我国康复医学事业的不断发展，医学界的一些学者专家在“引导式教育”“综合康复”等项目下，进行了相当多医教结合综合康复临床实践。

许娟[30]、刘维民等[31]报道引导式教育在高危儿中的应用，证明在运动姿势、认知、语言等项目上有显著疗效。李冰等报道引导式教育在孤独症儿童中的应用，表明引导式教育疗法能激发患儿的兴趣及主动参与意识，提高其社交和语言能力，是治疗儿童孤独症的有效方法之一[32]。许娟报道，引导式教育能明显改善语言障碍者的预后[33]。何雁梅等报道，引导式教育对智力低下儿童智力发育以及智力水平的提高行之有效[34]。更多学者深入探讨了引导式教育在脑瘫儿童康复中的应用[35-40]。苏州博爱学校、广州康复实验学校等机构，在医学专家的领导下，以“医教结合”的方式给以脑瘫儿童为主的残疾儿童开展综合康复服务，进行了大量实践探索。

3 总结与展望

我国残疾儿童医教结合综合康复实践仍存在许多阻力和困难。在特殊教育界，有些特殊学校办学理念陈旧(并非以残疾儿童的需求为本)，学校功能定位偏差(不注重与教育有关的康复等其他功能)；还存在康复教师人数不足、技能不足和工作条件不足等困难。在医学界，存在经济和保障体制问题(如引导式教育对孩子的训练是全方位、长时间甚至是全天的，这就造成了医院计费的困难，而且也可能超出现行医疗保险的规定[36])，传统治疗观念问题(如很多残疾儿童家长依然只相信传统的打针、吃药、针灸、按摩、理疗等方法，并不完全接受教育训练等其他方法[36])等。

尽管我国残疾儿童康复医教结合综合康复才逐渐开始，也存在各种各样的困难，但正在得到越来越多的重视。残疾儿童医教结合综合康复的提出和实践，反映了当今我国残疾儿童教育与康复工作者对残疾儿童现状的积极思考，对提高康复、教育服务质量和有效性的不断探索，对康复和特殊教育根本目的的孜孜追求；也反映了他们对推动残疾儿童事业改革和发展的科学态度。对残疾儿童而言，医教结合是一种基于残疾儿童需求，为其提供康复与教育等综合服务的工作模式，不同于基于医院为患者提供康复治疗的模式，也不同于一般学校中课程教学的教育模式。对于政府和服务机制而言，医教结合是一个打破卫生、教育两个彼此相对封闭、相互分离系统之间藩篱的工作机制探索。对专业人员来说，医教结合是一种涉及多学科、多专业知识，对康复治疗师、特殊教育教师的综合性专业服务能力和团队能力提出更高要求。

结合有关政府文件精神[29,41]和一些学者观点[42]，笔者认为，今后，我国残疾儿童医教结合综合康复的探索可能在现有研究基础上，重点从以下几个方面展开。①改革师资培养模式和课程体系，指导师范院校和医学院校合作培养残疾儿童康复教育人才，通过大幅度增加特殊教育专业中医学课程比例、在职特教教师医学课程培训、培养双学位硕士和博士生、开设专门儿童康复治疗专业等措施，为医教结合提供人才。②建立医教结合的工作制度，制定相应的工作规范，建立教育、卫生等部门的网络化运行机制，信息共享，教育与康复手段的整合等。③建立若干基于学校的儿童康复治疗中心。④在儿童医院康复科室、儿童福利院等机构大力推广引导式教育等医教结合综合康复疗法，采取设置特殊教育教师岗位等措施。

可以预见，特殊教育领域的相关学者和教师在《特殊教育提升计划(2014-2016年)》、《关于加强特殊教育教师队伍建设的意见》等文件精神的指导下，将继续开展医教结合实践，探索教育与康复相结合的特殊教育模式，建立医教结合的特殊教育体系。与此同时，越来越多从事儿童康复的医学专家学者投入到儿童综合康复的探索与实践中，会带来我国医学界推动儿童康复的更多改革发展举措，共同推动残疾儿童事业的发展，提高残疾儿童综合康复的服务水平。

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