恩替卡韦和拉米夫定联合治疗对肝纤维化患者T细胞亚群的影响

赵 帅 刘泽世 赵 景 陈正立 耿玉兰

河北医科大学第一医院检验科，河北石家庄 050031

恩替卡韦和拉米夫定联合治疗对肝纤维化患者T细胞亚群的影响

赵 帅 刘泽世 赵 景 陈正立 耿玉兰

河北医科大学第一医院检验科，河北石家庄 050031

目的 探讨恩替卡韦联合拉米夫定与单用拉米夫定治疗慢性乙型肝炎患者后T细胞亚群和肝纤维化恢复情况的比较。 方法 选取2011年1月～2012年12月河北医科大学第一医院收治的慢性乙型肝炎患者96例，将其随机分为两组，研究组采用恩替卡韦联合拉米夫定治疗，对照组则单用拉米夫定进行治疗，两组疗程均为12个月。在各组治疗第3、6、9、12个月时分别检测T细胞亚群以及肝纤维化指标。 结果 与对照组相比，研究组患者在治疗后第3、6、9、12个月，外周血CD4+T细胞百分率显著上升，差异均有统计学意义（P＜0.05）；第6、9、12个月，外周血CD8+T细胞百分率显著下降，CD4+/CD8+比值上升，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）；第3、6、9、12个月肝纤维化指标血清透明质酸、层粘连蛋白、Ⅳ型胶原和Ⅲ型前胶原肽四项指标均呈逐渐降低趋势，研究组各期均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 结论 恩替卡韦联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎，T细胞亚群和肝纤维化指标改善更显著，值得推广。

慢性乙型肝炎；联合用药；肝纤维化；T细胞亚群；恩替卡韦

慢性乙型肝炎向肝纤维化的发生发展与机体 的免疫功能有着密不可分的联系，而早期肝纤维化是可逆的[1-2]。通过使用何种药物提高机体免疫功能延缓或逆转早期肝纤维化进程，得到越来越多的关注。本文通过观察恩替卡韦（Entecavir，ETV）联合拉米夫定（Lamivudine，LAM）对慢性乙型肝炎患者外周血T细胞亚群和肝纤维化指标的改善情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2012年12月在河北医科大学第一医院门诊及住院治疗的慢性乙肝纤维化代偿期患者96例，本实验经医院医学伦理委员会审查同意批准，所有受试患者在入组前均签署知情同意书，将患者按就诊先后顺序随机分为研究组和对照组。研究组48例，其中男29例，女19例；年龄18～55岁，平均（35±8）岁；病程6周～22个月，平均（6±1）个月。对照组30例，男17例，女13例；年龄19～53岁，平均（36± 7）岁；病程2～22个月，平均（5±2）个月。治疗前两组患者年龄、性别、病程、肝功能及HBV-DNA均衡性检验差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均符合2009年中华医学会传染病与寄生虫病学会肝病学分会制订的《全国病毒性肝炎防治方案》诊断标准；并治疗前未接受正规的保肝、降酶和抗病毒治疗；排除其他肝炎病毒感染、其他慢性肝病。

1.2 治疗方法

研究组患者每日口服LAM（葛兰素史克集团公司生产，批准文号：国药准字H20030581，本次批号：1312 0038）50 mg和ETV（中美上海施贵宝制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20052237，本次批号：1309672）0.5 mg。对照组患者每日单用LAM 100 mg治疗。两组患者不间断服药12个月，治疗期间不加用其他抗乙肝病毒和保肝药物。

1.3 样本采集与贮存

两组患者分别于治疗前和治疗后第3、6、9、12个月后，隔夜空腹12 h采集静脉血于促凝真空采血管中，室温凝集，使用离心半径为13.5 cm的北京白洋有限公司离心机，3000r/min离心10min后取上清，-80℃冰箱保存。室温融解后集中检测。

1.4 检测方法

1.4.1 外周血T细胞亚群检测 采用免疫荧光法测定，仪器为Cytomics FC 500流式细胞仪，仪器和试剂盒均由美国Beckman Coulter公司提供。CD4+、CD8+试剂盒批号为6607013。操作严格按说明书进行，平行测定2次，求均值。同期室内质控合格。

1.4.2 肝纤维化指标检测 采用上转发光法测定，仪器为UPT-3A型上转发光免疫分析仪，仪器和试剂盒均由北京热景生物技术有限公司提供。LN、CⅣ、PCⅢ、HA试剂盒批号分别为A20130701、A20130701、A20130601、A20130602。操作严格按说明书进行，平行测定两次，求均值。同期室内质控合格。

1.5 统计学方法

统计学分析采用SPSS 12.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，重复测量的计量资料采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后外周血T细胞亚群的变化比较

两组患者在治疗前外周血CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD4+/CD8+比值的差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后第3、6、9、12个月两组患者外周血CD4+T细胞计数呈逐渐增加趋势，研究组各期指标的改善均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。CD8+T细胞计数呈逐渐减少趋势，从治疗后6个月后各期指标的改善均高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。CD4+/CD8+比值呈逐渐增加趋势，从治疗后6个月后各期指标的改善均高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组治疗前后外周血T细胞亚群的变化比较（±s）

表1 两组治疗前后外周血T细胞亚群的变化比较（±s）

注：与对照组同时段比较，*P＜0.05，**P＜0.01

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2.2 两组治疗前后肝纤维化指标水平比较

两组患者在治疗前肝纤维化指标HA、PCⅢ、CⅣ和LN比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组第3、6、9、12个月肝纤维化指标均呈逐渐降低趋势，研究组各期均明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

肝纤维化的发展是一个渐进性的过程，如能在早期科学合理地进行治疗，将肝纤维化进程延缓或抑制，甚至可逆转肝纤维化进程[3]。人体感染HBV后，体内细胞免疫功能发生紊乱，T淋巴细胞亚群失调和对HBV的清除作用减弱，引起HBV-DNA在体内持续复制[4]。持续的肝脏炎症对肝脏反复刺激，造成以胶原为主的细胞外基质过度增加同时伴随降解不足，导致细胞外基质在肝内沉积，进而发展为肝纤维化。慢性乙肝患者的细胞免疫功能特别是HBV特异性CD4+T细胞和CD8+T细胞对HBV的清除和疾病的转归有重要的影响[5]。

表2 两组治疗前后肝纤维化指标水平比较（g/L，±s）

表2 两组治疗前后肝纤维化指标水平比较（g/L，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05；HA：血清透明质酸；LN：层粘连蛋白；CⅣ：Ⅳ型胶原；PCⅢ：Ⅲ型前胶原肽

组别 HA PCⅢ CⅣ LN研究组（n=48）治疗前治疗后3个月治疗后6个月治疗后9个月治疗后12个月对照组（n=48）治疗前治疗后3个月治疗后6个月治疗后9个月治疗后12个月207.2±63.1 151.5±59.2* 134.9±51.2* 119.2±53.2* 118.1±56.2* 205.7±59.8 197.2±58.7 180.1±56.7 165.2±52.7 151.2±57.8 145.7±53.1 110.1±49.8* 105.3±45.6* 99.9±42.6* 85.1±41.2* 149.8±50.1 141.5±49.3 136.3±47.8 129.8±40.3 122.9±39.2 123.1±41.7 94.1±39.2* 85.1±40.2* 74.2±34.5* 64.4±32.9* 124.1±39.3 119.2±37.8 115.1±36.4 109.5±30.6 104.5±31.8 125.7±34.5 101.5±34.6* 94.2±35.8* 85.1±37.2* 73.3±34.5* 127.8±36.6 123.1±34.6 119.2±32.1 103.5±34.2 99.6±35.7

慢性乙型肝炎患者往往均存在程度不同的细胞免疫功能紊乱，常表现为T细胞亚群失衡。CD4+T细胞主要是辅助性T细胞，其数量下降是导致机体无法有效清除病毒和疾病发生发展的重要因素[6]。CD8+T细胞主要为细胞毒性T细胞，CD8+T细胞在肝纤维化形成中有重要作用[7]。CD4+/CD8+比值常作为评估免疫状态的指标，机体内其处于动态平衡中，该比值失衡可以导致免疫系统功能紊乱和一系列免疫病理改变，比值下降提示免疫功能低下。抗病毒治疗可影响机体细胞免疫功能，增强机体细胞免疫应答，是治疗慢性乙型肝炎的重要环节。而有研究显示，联合用药优于单一用药治疗出现耐药后的挽救性治疗效果，是长期治疗乙型肝炎患者的希望所在[8]。

ETV作为新一代环戊基鸟嘌呤核苷类抗病毒药物，具有耐药率低、抗HBV强的特点[9]。本研究前期研究发现LAM联合ETV治疗慢性乙型肝炎患者比单用LAM不仅可有效抑制HBV-DNA病毒的复制，还可以降低耐药基因HBV-YMDD变异率[10]；有研究提示，在使用ETV治疗后，可有效抑制HBV-DNA复制、降低患者体内病毒载量，间接改善机体T细胞亚群免疫功能[11-12]；国外研究显示，LAM联合ETV用药可使肝纤维化在组织学上得到改善[13]。本研究通过测定两组患者外周血CD4+T细胞、CD8+T细胞，发现在治疗6个月后，联合使用LAM和ETV在升高乙肝患者外周血CD4+T细胞数量的同时还可降低CD8+T细胞的数量，从而纠正CD4+/CD8+比值这一重要免疫平衡的失调。

肝纤维化的主要病理变化是胶原蛋白、蛋白多糖及粘连蛋白等多种细胞外基质在肝内过度沉积[14-17]。有报道表明，血清HA水平与肝纤维化程度呈显著正相关，而与肝脏炎症无明显关系，认为HA是监测肝纤维化的良好指标，可取代肝组织活检[18-22]。李广明等[16]结果证实通过抑制乙型肝炎肝纤维化患者血清MAO和TGF-β1表达来抑制肝星状细胞的活化，从而降低肝纤维化的指标。本研究通过联合用药血清中HA、PCⅢ、CⅣ和LN水平均发生明显变化，研究组治疗3、6、9、12个月后各指标均呈逐渐降低趋势，动态观察其变化可用于判断患者病情进展，研究组各期均显著低于对照组，表明联合用药较单用药更能显著改善慢性乙型肝炎患者的肝纤维化指标，达到防止肝纤维化的目的。

综上所述，ETV联合LAM用药与单一用LAM相比较在有效加强外周血T细胞亚群的功能同时显著改善患者肝纤维化指标，结果提示联合用药是慢性肝炎抗病毒治疗的较好的治疗方法之一。本研究尚存不足之处，研究时间相对较短，关于该方法的远期效果目前尚不明确，亦未对乙肝患者肾功能的情况进行评估，有待于后续的工作中进一步完善。

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Effect of drug combination of Entecavir and Lamivudine on T-cell subsets of patients with hepatic fibrosis

ZHAO ShuaiLIU ZeshiZHAO Jing CHEN ZhengliGENG Yulan
Department of Clinical Laboratory,the First Hospital of Hebei Medical University,Hebei Province,Shijiazhuang 050031,China

ObjectiveTo observe the change of serum T-cell subsets and liver fibrosis markers in patients with chronic hepatitis B (CHB)treated with Lamivudine add-on Entecavir and Lamivudine monotherapy.Methods Ninety-six CHB patients admitted to the First Hospital of Hebei Medical University from January 2011 to December 2012 were selected and randomly divided into the study group and the control group.The study group was treated with Entecavir add-on Lamivudine for 12 months,and the control group was only treated with Lamivudine for 12 months.The T-cell subsets and serum liver fibrosis markers between two groups were detected respectively at the 3rd,6th,9th,12th month after treatment.Results Compared with the control group,levels of CD4+T cells in the study group were markedly higher at the 3rd,6th,9th,12th month after treatment,the differences were statistically significant(P＜0.05);levels of CD8+T cells in the study group were obviously lower(P＜0.05),and the ratios of CD4+/CD8+were markedly higher at the 6th, 9th,12th month after treatment,the differences were statistically significant(P＜0.01);the levels of HA,LN,CⅣand PCⅢwere indicated a gradually decreasing trend in the study group at 3rd,the 6th,9th,12th month after treatment, these markers were all lower in the study group than those in control group,the differences were statistically significant (P＜0.05).Conclusion Lamivudine add-on Entecavir can improve the T-cell subsets and serum markers of liver fibrosis significantly in the treatment of chronic hepatitis B,and worthy of promotion.

Chronic hepatitis B;Drug combination;Liver fibrosis;T-cell subsets;Entecavir

R512.62

A

1673-7210（2014）11（c）-0083-04

河北省卫生厅医学科学研究课题计划项目 （编号20130565）。

赵帅（1982-），女，河北定州人，硕士；研究方向：病毒性肝炎的实验室诊断。

耿玉兰（1967-），女，河北衡水人，硕士，主任检验师；研究方向：新生儿和精神疾病的实验室诊断。

2014-08-12本文编辑：张瑜杰）