子宫内膜癌1例临床分析

2014-01-24刘慧霞

中国医药指南 2014年4期

关键词：肌层癌细胞内膜

刘慧霞

（辽宁省凌源市中医院妇产科，辽宁凌源 122500）

子宫内膜癌1例临床分析

刘慧霞

（辽宁省凌源市中医院妇产科，辽宁凌源 122500）

目的探讨子宫内膜癌的诊断及治疗方法。方法结合1例子宫内膜癌患者治疗的病例分析，提出一些诊治体会。结果该患者诊断明确，子宫内膜癌Ⅰ期，无子宫外病灶，手术中经过进行详细准确的病理分期，根据手术分期决定手术范围及手术后的治疗方案。经过术后放疗及激素治疗，病情至今未见复发。结论子宫内膜癌生长缓慢，期疗效和预后与癌的期别、子宫增大的程度及癌细胞浸润肌层的深度、癌细胞分化程度、淋巴结转移情况及治疗方法有关。

子宫内膜癌；临床；诊治；分析

子宫内膜癌是常见的妇科肿瘤，是女性三大恶性肿瘤之一。近年来子宫内膜癌的发病率明显上升，已经占到女性生殖道恶性肿瘤的20 %～30 %[1]，该病的发病高峰位于绝经期前后。目前国内外对于子宫内膜癌的确切病因尚不清楚，但是对于其与无雌激素长期刺激有关的认识已基本达成一致，高血压、糖尿病、肥胖等基础性疾病会增加患者发病的危险性[2]，笔者结合1例子宫内膜癌患者治疗的病例分析，提出一些诊治体会。

1 病史摘要

患者52岁。主因绝经2年，下腹不适1个月，阴道出血不规则20 d，发现子宫内膜腺癌入院。患者既往月经规律，无痛经，2年前绝经，阴道分泌物正常，无明显排液及异味，近来感下腹坠胀不适，20 d前出现阴道不规则出血。B超检查：发现子宫腔内高回声团，分段诊刮病理回报：子宫内膜腺癌。宫腔深度8 cm，要求手术来住院。入院查体：T 36.5 ℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 150/96 mm Hg。无贫血貌，肥胖体质，心肺检查无异常，腹软，下腹壁脂肪堆积，无压痛反跳痛，未及包块，肠鸣音正常。阴道检查：外阴老年性，阴道畅，阴道壁松软，宫颈光滑，有血迹，子宫大小正常，活动，双侧附件区未及包块，宫旁组织未及增厚。彩色B超检查提示：宫腔内高回声团。胸片未见异常。CA125 33 U/mL。

2 分析

子宫内膜癌主要是根据病史、临床检查、病理检查及各种辅助检查结果来确定诊断及临床分期。子宫内膜癌多见于老年妇女，绝经期妇女占总数的70 %～75 %，围绝经期妇女占15 %～20 %，40岁以下仅占5 %～10 %[3]。主要临床症状表现为阴道流血、异常的阴道排液、宫腔积液或积脓。

3 诊断

当前，临床上常见的主要诊断方法有：B超检查、分段诊断性刮宫、宫腔镜检查、淋巴造影、电子计算机X线体层显像与磁共振显像等。

3.1 超声检查：可早期发现病灶。经阴道超声检查可以清晰地显示正常子宫内膜、子宫肌层和子宫内膜下层，区分子宫内膜与子宫肌层，减少盲目刮宫给妇女带来的危险，为临床选择恰当治疗方案提供有效依据。超声在子宫内膜癌的诊断中具有不可取代的价值[4]。

3.2 分段诊断性刮宫：是临床上诊断子宫内膜癌以及判断宫颈是否受累的经典方法。特点在于将刮出物行病理组织学诊断而且容易确诊。其优点是：可鉴别子宫内膜癌和子宫颈腺癌，协助临床分期，为制订治疗方案提供依据。其缺点是：不能提示癌组织的累及范围，以及侵入子宫肌层的深度，因此对确定手术范围及术后辅助治疗方法的选择方案等，均不一定能够提供满意的信息。并且，由于它是盲目性操作，对于一些小的或位于宫角的病灶，可能会出现漏诊或诊断过分。宫腔镜辅助下分段诊刮术可以提高子宫内膜癌患者术前诊断宫颈受累情况的准确性，从而避免过度治疗。

3.3 宫腔镜检查：是近年来逐步发展起来的一项新技术，利用宫腔镜直视下观察宫腔及宫颈管，尤其是显微宫腔镜的应用，能清晰地显示子宫内病灶大小、部位、形态及其限定下旁淋巴结有否转移，以利于决定治疗方案。

3.4 电子计算机X线体层显像：图像清晰，可准确地扫描出肿瘤大小、范围、病变阶段，以及向周围结缔组织、盆腔与腹主动脉旁淋巴结、盆壁、腹膜转移结节等。

3.5 磁共振显像：在子宫内膜癌诊断中的作用主要体现在评价肌层浸润深度和肿瘤的分期，为制订治疗方案提供参考。

3.6 血清CA125对于子宫内膜癌是否存在子宫外转移，以及疗效判定、评价预后和复发的早期诊断都具有很高的实用价值。

临床实践表明，对于子宫内膜癌的诊断，B超若能与诊断性刮宫和宫腔镜配合，对诊断其互补作用，使诊断病理结果又更大的可信度；同时，辅助其他影像学检查会使子宫内膜癌的诊断更为准确。对医师积累经验、诊断和治疗均有重要意义。

该患者病例有以下特点：①绝经后妇女。②主要临床症状表现为阴道流血、无异常的阴道排液。③B超检查及诊断性刮宫提示：子宫内膜腺癌。④CA125 33 U/mL。⑤宫腔深度8 cm。

初步诊断为：子宫内膜癌，临床I期，临床检查未发现子宫外病灶，可行MRI检查了解肿瘤大小、范围、病变阶段，以及向周围结缔组织、盆腔与腹主动脉旁淋巴结、盆壁、腹膜转移结节情况，积极手术前准备，择期手术。

4 手术

手术是治疗子宫内膜癌的首选方法。Ⅰ期患者一般行全子宫双侧卵巢、输卵管及阴道（1～2 cm）切除术。手术时为了预防阴道残端由于术时癌细胞种植而复发，术前先缝合宫颈或用夹夹紧。为了避免瘤细胞挤入腹腔，切除子宫前先将两侧宫角夹紧，并用丝线将输卵管伞端扎住。术前应尽量避免挤揉子宫。术后辅以放疗、化疗及激素治疗。总之，术式的选择应个体化，全面检查并进行临床分期，充分估计患者的全身状况及对手术的承受能力，结合施术者及医院具体情况，选择适宜术式，首次手术治疗的成功与否对预后起决定作用。

5 辅助治疗

子宫内膜癌大约75 %的患者为早期Ⅰ期，手术治疗后5年生存率达60 %～80 %。但对于晚期Ⅰ期以上，即肿瘤病灶超出子宫体和复发患者，以及合并有高危因素的早期患者，需辅助放疗、化疗和激素治疗。

5.1 放疗：包括腔体及体外照射。腔内照射可选用镭、铯137、钴60或后装照射。目前多采用手术前后加放疗，能阻止癌肿扩散，降低种植性转移率，减少阴道复发，提高5年存活率。术前采用腔内照射比体外照射为多。腔内照射2次为1个疗程。手术时间主要在第二次照射后2周左右，此时因放射反应引起的充血高潮已过，而瘢痕组织尚未形成，有利于手术的进行。术后腔内照射仅用于病变累及宫颈，或阴道残端复发，在手术后2～4周进行。术后采用体外照射较多，主要是补充手术之不足，估计切除不彻底，或瘤组织分化不良，或已有深肌层浸润者，在手术恢复后即开始治疗。

5.2 孕激素治疗：高效孕酮类药物对控制内膜癌的发展有一定效果，与放疗合并使用可增加癌细胞对放疗的敏感性，但孕激素的作用方式尚不清楚。对分化良好、生长缓慢的子宫内膜癌，孕酮治疗效果好，甚至有治愈者。故建议癌细胞分化良好者，应选用孕激素治疗。用药时需要符合两个原则，即剂量大，用药时间长。但最合适的剂量及用药时间没有统一意见。一般用药4～6周即生效，用药满12周仍未见好转，则无效。如疗效明显，可继续应用半年、一年、数年或无限期用下去。如一种药物效果不显著，或一度有效后又复发，可以考虑更换另一种药物。有报道[5-6]用甲地孕酮治疗，可提高疗效，不良反应少。

5.3 化疗：孕激素无效时，可考虑用抗癌化疗药物，化疗对癌细胞分化愈差，疗效反而愈佳，故建议分化不佳者选用化疗。