类风湿性关节炎的DR及MRI诊断分析

田 扬 赵 卫* 胡继红 张文斌

（昆明医科大学第一附属医院医学影像学科，云南 昆明 650032）

类风湿性关节炎的DR及MRI诊断分析

田 扬 赵 卫* 胡继红 张文斌

（昆明医科大学第一附属医院医学影像学科，云南 昆明 650032）

目的 探讨类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的DR及MRI征象，提高对本病早期诊断的水平。方法 回顾分析经临床证实的45例类风湿性关节炎的临床资料及影像表现。结果 本组45例患者，男性11例，女性34例，年龄18～72岁，平均33.5岁；病变部位手、腕关节部34例，足、踝关节部15例，膝关节6例，肩关节3例；肘关节5例；DR表现：关节周围软组织呈肿胀，关节间隙变窄，关节面及边缘骨质局限性侵蚀破坏，周围骨质疏松脱钙，5例患者出现关节半脱位表现。17例患者行MR检查，均为阳性，早期14例，MRI表现：滑膜炎渗出时T1WI呈低信号，T2WI为高信号；骨髓水肿时T1WI呈低信号，T2WI呈斑片状高信号，增强后T1WI强化；血管翳表现T1WI中等强度信号，T2WI为高信号，增强T1WI明显强化；关节破坏软骨层次模糊消失和信号改变，T1WI呈低信号，T2WI上呈不规则高信号影，软骨表面可见毛糙和轻微的高低不平，成小囊状变；关节骨质侵蚀改变，表现为关节面T1WI为低信号，T2WI为高信号；韧带、关节囊增厚及关节积液，表现为T1WI低信号，T2WI高信号。结论 影像学DR检查是RA常规检查方法，MRI敏感性、特异性高，是目前诊断早期RA的最佳及首选的影像学方法。

类风湿性关节炎；数字X线摄影；磁共振成像；诊断分析

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病，以女性多发，男女患病比例约1∶3，可发生于任何年龄，以30～50岁为发病的高峰[1]。本文收集我院从2008年4月至2013年6月年经临床证实的类风湿性关节炎45例，对其DR、MRI及临床特点进行回顾性分析，以加深对本病的再认识，提高早期诊断的准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组45例患者，男性11例，女性34例，18～72岁，平均42.5岁；病程在3个月～1年。所有患者均有不同程度的局部关节肿胀、疼痛、活动受限，多为对称性，以手（近端指间及掌指）足关节为主。其中部分患者晨起时关节有僵硬感，全身症状有低热、乏力、食欲下降、体质量减轻、肌肉酸痛和僵硬等。实验室检查：血沉增快34例，C-反应蛋白升高30例，CCP阳性42例，类风湿因子均为阳性。

1.2 方法

45例患者均行DR检查，17例行MR检查。西门子DR摄片机，摄病变部关节的正、侧位或斜位片；MR采用GE1.5T超导扫描仪进行横轴位、冠状位、矢状位扫描，层厚为4 mm。序列为T1WI、T2WI加权像，部分早期病例行T1WI+脂肪抑制。分别由两名影像诊断主治医师进行阅片分析，并对临床及实验室检查资料进行分析；结合临床资料与X线、MRI分析结果进行讨论分析。

1.3 疾病分期

类风湿性关节炎的分期根据美国风湿病学会（ACR）1987年关于RA的影像学分类标准进行分期[2]，I期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松；Ⅱ期：关节间隙变窄；Ⅲ期：关节面穿凿样破坏性改变；Ⅳ期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。

2 结 果

2.1 DR

45例患者均行DR检查，其中30例阳性，15例阴性；病变部位手、腕关节部34例，足、踝关节部15例，膝关节6例，肩关节3例；肘关节5例；DR表现：关节周围软组织呈肿胀，关节间隙变窄，关节面及边缘骨质局限性侵蚀破坏，周围骨质疏松脱钙，5例出现关节半脱位表现。Ⅰ期9例，Ⅱ期14例，Ⅲ期5例，Ⅳ期2例。

2.2 MR

17例患者行MR检查，均为阳性，早期14例；MRI表现：滑膜炎渗出时T1WI呈低信号，T2WI为高信号；骨髓水肿时T1WI呈低信号，T2WI呈斑片状高信号，增强后T1WI强化；血管翳表现T1WI中等强度信号，T2WI为高信号，增强T1WI明显强化；关节破坏软骨层次模糊消失和信号改变，T1W1呈低信号，T2WI上呈不规则高信号影，软骨表面可见毛糙和轻微的高低不平，成小囊状变；关节骨质侵蚀改变，表现为关节面T1WI为低信号，T2WI为高信号；韧带、关节囊增厚及关节积液，表现为T1WI低信号，T2WI高信号。

3 讨 论

3.1 RA的病理及临床表现

RA类风湿性关节炎病因不明，多认为是在遗传易患素质的基础上加上环境因素而致病。遗传因素可能与人白细胞抗原-DR4（HLA-DR4）有关；环境因素主要为病毒或细菌感染。首先侵犯滑膜，包括滑膜关节、关节旁滑囊、及肌腱腱鞘的滑膜，导致炎性滑膜增生（滑膜血管翳），之后继发关节软骨、骨及关节邻近结构的侵蚀破坏。在类风湿性关节炎的急性期表现为滑膜充血水肿，中性粒细胞、淋巴细胞浸润，既而滑膜增厚，毛细血管增多，关节内液体增多，关节周围软组织肿胀，滑膜内可产生富含毛细血管的肉芽组织，形成血管翳。在另一方面，免疫机制紊乱，滑膜及血管翳组织产生的各种炎性介质刺激骨质的供应血管，造成诸小血管及其分支均扩张充血，因而骨髓内液体增多，表现为骨髓水肿。小血管长期扩张充血，导致骨质逐渐脱钙和吸收，发生骨质疏松。随着血管翳向关节腔内的软骨面生长，血管翳释放多种炎性介质，包括多种酶及细胞因子，对关节软骨、肌腱、韧带、关节囊、骨产生破坏作用。此外，软骨受血管翳包裹，不能正常与滑液接触，影响其营养代谢，使软骨、骨遭到破坏，最终出现关节毁损、强直、变形、严重的继发性骨关节病。临床上发病隐匿，以女性多发，男女患病比例约1∶3，多表现对称性手足小关节晨僵、梭形肿胀、疼痛，部分伴有发热、乏力、皮下结节和肝脾肿大，晚期表现多关节畸形，如手指“尺侧偏移”、指间关节屈曲和过伸畸形，并常伴有肌肉萎缩。实验室检查：类风湿因子阳性，血沉加快等。

3.2 RA的影像表现

RA早期X线典型表现为：病变主要侵犯手腕及足小关节，且多呈对称性四肢小关节受累。关节附近软组织对称性梭形肿胀，最初限于手足小关节，以近端指间关节、掌指关节和腕关节尺侧易受侵犯，掌部软组织可增厚，关节附近轻度骨质疏松，以及关节面下关节边缘的轻度骨质破坏。病变继续发展，出现关节间隙狭窄，骨性关节面骨皮质边缘不规整，骨性关节面下可出现小的囊状骨质破坏，好发于关节囊附近的关节边缘，大关节较小关节少见，且出现较晚。晚期：骨质疏松显著，呈普遍性，骨的微细结构消失，骨皮质菲薄，关节间隙狭窄，关节面破坏、缺损；关节部软组织肿胀消退，肌肉萎缩，可发生关节半脱位，严重时关节可出现骨性强直。在RA早期，以滑膜炎为主要改变，MR可直接显示炎性增厚的滑膜，RA早期MRI典型表现为：滑膜炎渗出时T1WI呈低信号，T2WI为高信号；骨髓水肿时T1WI呈低信号，T2WI呈斑片状高信号，增强后T1WI强化；血管翳表现T1WI中等强度信号，T2WI为高信号，增强T1WI明显强化；关节破坏软骨层次模糊消失和信号改变，T1WI呈低信号，T2WI上呈不规则高信号影，软骨表面可见毛糙和轻微的高低不平，成小囊状变；关节骨质侵蚀改变，表现为关节面T1WI为低信号，T2WI为高信号；韧带、关节囊增厚及关节积液，表现为T1WI低信号，T2WI高信号。

3.3 早期RA的影像诊断价值

长期以来，手部和足部的X线平片是诊断类风湿的主要方法[3]。平片可显示骨侵蚀、关节间隙变窄、关节畸形，其中骨侵蚀是类风湿关节炎判断病情进展及预后的重要征象。X线平片对RA的诊断有一定特异性，检查方便且费用低，广泛用于临床。但是，平片并不能发现早期病变。有文献指出，尽管类风湿的X线改变是RA的诊断标准之一，但是平片对于病程在两年以内的患者的临床价值非常有限[4]。X线诊断的敏感性约为20 %，特异性为90 %[5]。平片对于骨小梁的缺失不敏感，难以显示骨髓腔内的骨质破坏。研究指出，平片发现骨侵蚀的敏感性明显低于MRI，MRI较平片可发现更多的骨质侵蚀灶，且比平片更早发现骨质侵蚀灶[6,7]。MRI是目前诊断早期类风湿关节炎最好的影像学检查方法[3]。MRI可多序列、多参数及多平面成像，具有良好的组织分辨率，无辐射，使其优于其他影像学方法，能比较清晰地显示关节正常结构及类风湿关节炎的病理变化，MRI对RA诊断的主要征象：滑膜增厚、血管翳、骨髓水肿、骨侵蚀、腱鞘炎、关节积液等，滑膜增厚是RA最早期、最主要的改变，血管翳是RA的特征性改变，是早期RA最为重要的征象[8]。

目前RA的诊断是根据临床表现、实验室检查及影像学检查的综合判断，影像学检查在RA的早期诊断、早期治疗、监测病变进展、评估治疗效果中起着重要作用。MRI可显示X线无法显示的滑膜增生、血管翳，在发现早期骨质侵蚀优于X线平片及CT，MRI在RA的早期诊断中发挥着重要的作用，是目前诊断早期RA的最佳及首选的影像学方法。

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[2] 徐丽华,张凯清,李森林.成人周围型类风湿性关节炎X线表现(附36例分析)[J].赣南医学院学报,20l1年,31(2):182-183.

[3] 周海燕,刘鹏程,王成林.类风湿性关节炎的影像学诊断价值[J].医学研究杂志,2011,40(2):19-21.

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[5] Devauchelle Pensec V,Saraux A,Berthelot JM,et al.Ability of hand radiographs to predict a further diagnosis of rheumatoid arthritis in patients with early arthritis[J].J Rheumatol,2001,28(12):2603.

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R593.22

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：1671-8194（2014）04-0120-02

*通讯作者：E-mail:kyyyzhaowei@qq.com