大隐静脉曲张合并血栓性浅静脉炎65例治疗分析

秦靖宜 朱盛兴

（郑州人民医院周围血管介入科，河南 郑州 450003）

大隐静脉曲张合并血栓性浅静脉炎65例治疗分析

秦靖宜 朱盛兴

（郑州人民医院周围血管介入科，河南 郑州 450003）

目的 探讨大隐静脉高位结扎剥脱及取栓术在大隐静脉曲张合并血栓性浅静脉炎治疗中的应用及疗效分析。方法 大隐静脉高位结扎剥脱及取栓术治疗大隐静脉曲张患者65例，回顾总结手术疗效。结果 随访患者57例，术后症状得到明显改善，患者对治疗效果满意度高。结论 大隐静脉高位结扎剥脱加浅静脉剥脱取栓术对静脉曲张合并血栓性浅静脉炎的治疗具有显著临床意义。关键词 大隐静脉曲张；血栓性浅静脉炎；大隐静脉高位结扎剥脱加浅静脉剥脱取栓术。

大隐静脉曲张；血栓性浅静脉炎；疗效

下肢大隐静脉曲张合并血栓性浅静脉炎是周围血管科的比较常见的疾病，其原因主要为浅静脉曲张引起静脉压力升高，导致浅表静脉曲张、血流缓滞，从而出现血栓，甚至发展为血栓性深静脉炎。我科于2010年5月至2013年5月对65例大隐静脉曲张合并血栓性浅静脉炎患者给予抗生素、抗凝、溶栓及活血化瘀治疗后行大隐静脉高位结扎剥脱加浅静脉剥脱取栓术，治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组65例，男36例，女29 例，年龄29～79岁，平均53.1岁。静脉曲张病史4～55年，平均16.5年，血栓性浅静脉炎病史1 d～3个月，按CEAP临床分类[1]，均为C2～C6；Ep51例，Es14例；As30例，As合并Ap 22例，As合并Ad 13例；2例中度股静脉瓣膜功能不全，8例轻度瓣膜功能不全，55例功能正常；Pr 53例，Pr合并Po 12例。

1.2 术前准备

术前行常规检查，包括下肢血管彩超及造影，备皮，直立位下以记号笔标记曲张静脉及栓塞的浅表静脉。根据曲张团块大小、栓塞及炎症程度、深静脉情况，其中14例在抗炎、抗凝、活血化瘀治疗后行大隐静脉高位结扎剥脱加浅静脉剥脱取栓术，29例行直接行大隐静脉高位结扎剥脱加浅表静脉剥脱取栓术，20例在高位结扎剥脱基础上行经皮透光直视下旋切术，2例行股静脉瓣膜成形加大隐静脉高位结扎剥脱加浅表静脉剥脱取栓术。

1.3 手术方法

连续硬膜外麻醉，成功后患者取仰卧位，于腹股沟韧带中点下方2～3 cm触及股动脉搏动后，在其内侧2 cm位置作3 cm斜切口，向下分离，于卵圆窝处找到大隐静脉，向下找到其5属支，分别结扎、剪断大隐静脉5属支距隐股交汇处0.5～1 cm位置双重结扎、剪断大隐静脉，夹闭大隐静脉远端。将静脉剥脱器置入远端大隐静脉管腔内，推送至足内踝上方，于该处作一1 cm小切口，分离并剪断大隐静脉，远端双重结扎，近端结扎于剥离器上。然后向上缓缓拉出，大隐静脉内翻剥出，如遇到剥脱器拉动困难，则行分段抽剥。大隐静脉抽出后及时以棉垫压迫隧道6～8 min止血。再次处理浅静脉血栓：于栓塞血管下方做小切口，将弯钳伸入该处皮下，钳夹无误后抽剥，完整剥除。对术前标记成团的曲张以点式抽剥为主，余下的曲张浅表静脉以套管针刺入管腔内，交换置入激光导丝烧灼碳化。以肿胀液（生理盐水250 mL+1 ‰去甲肾上腺素0.25 mL+2 %利多卡因10 mL）冲洗皮下隧道，仔细止血，清点无误后缝合各切口。或者以Trivex旋切系统对曲张及栓塞的浅表静脉进行旋切：于曲张团块或栓塞浅表静脉两侧各切开一约3 mm切口，一侧插入光源棒，并自光源棒向皮下灌注肿胀液，因血管透光度差，自另一侧切口进入旋切器，直视下旋切碎解曲张及栓塞血管，冲洗确认无曲张血管及血栓残留后排净皮下肿胀液。小切口对和整齐不缝合，余切口以3-0可吸收线美容缝合。棉垫和弹力绷带加压包扎固定患肢。

1.4 术后处理

术后抬高患肢，常规应用抗生素、低分子肝素、血栓通等。术后第1天建议患者下床活动，预防血栓形成，7 d拆除绷带，10～14 d拆线，出院后口服拜阿司匹林片1个月，1片/日。穿医用弹力袜6个月。

2 结 果

本组病例62例于2周内Ⅰ期愈合，2例出现皮下血肿，行血肿小切口切开引流后于1周内愈合，内踝上方麻木1例，无深静脉血栓形成及肺栓塞。术后多普勒彩超复查，曲张大隐静脉及条索状血栓消失，术后62例患者随访3个月～3年，行彩超及静脉造影复查发现静脉曲张复发1例，分级为C1。无下肢水肿及血栓性浅静脉炎再发。

3 讨 论

血栓性浅静脉炎发病的原因主要是下肢静脉曲张时，血管壁扩张，血液积聚，血流减慢，黏度升高，引起无菌性炎症，造成静脉损伤，从而诱发血栓形成[2]；本病也常由感染、硬化剂或刺激性溶液等进入静脉内诱发。其典型临床表现为沿血管走行出现局部红肿、发热及疼痛，并在曲张的浅静脉内形成硬结或条索状物，严重者导致深静脉血栓和深静脉炎。

笔者认为，术前行下肢血管彩超或者下肢顺行静脉造影对于评估病情、选择治疗方案和手术方案都有重要的意义，对于已有深静脉血栓患者，溶栓为首要任务；对于合并深静脉瓣膜功能不全患者，考虑行瓣膜修复；对于继发性和先天性静脉曲张（KTS），如不处理原发病而将起到静脉代偿作用的浅表静脉剥除，反而不利于下肢静脉的回流[3]。所以必要的术前检查为合并血栓性浅静脉炎的大隐静脉曲张的治愈提供了有效的保证。本组病例手术治疗前均行多普勒彩超或下肢顺行静脉造影，排除继发性深静脉血栓及其他不能行曲张静脉处理的患者。

通常治疗该病时我们可选择保守或手术两种方法，保守以抗凝、溶栓、活血化瘀等药物治疗为主，等待血栓溶解，但事实上抗凝、溶栓对浅静脉血栓的治疗效果一般，反复发作的可能性增大[4]，所以在控制血栓的形成及预后的过程中并不优于手术治疗，尤其对于血栓蔓延较快的患者，浅静脉血栓可经由隐股交汇处或深浅静脉间交通支形成深静脉血栓，增加肺栓塞的发生概率；所以切除栓塞的浅静脉是目前的唯一治愈手段，并已有诸如激光血管成形、射频消融、Trivex透光旋切等微创法，但由于血栓引起的血管腔阻塞的特殊性，使除旋切外的其他方法疗效均不佳[5]，本组20例在大隐静脉高位结扎剥脱基础上行经皮透光直视下旋切术未出现复发患者。而大隐静脉高位结扎剥脱加浅静脉剥脱取栓术手术是从根本上切除了浅表的病变静脉，阻断了从浅静脉血栓向深静脉血栓发展的解剖学途径，是治疗静脉曲张合并血栓性浅静脉炎的最直接、有效的方法。

我们采用大隐静脉高位结扎剥脱加浅静脉剥脱取栓术作为基本的治疗方法，对静脉曲张引起的血栓性浅静脉炎的治疗效果确切，但仍存在皮下血肿及隐神经损伤等并发症，这与术中术后的操作有明显的相关性，尤其隐神经损伤是大隐静脉剥脱的常见副损伤[6]，需要我们在内踝处剥离大隐静脉分离仔细。所以手术过程中任何细节的欠缺都足以影响该病的疗效，甚至产生较严重的并发症，应予以关注。

总之，大隐静脉高位结扎剥脱加浅静脉剥脱取栓术，能从根本上解除血栓蔓延、静脉曲张及血栓性浅静脉炎再发，能有效缩短患者住院时间，减少反复药物治疗带来的花费与痛苦，减少严重并发症的发生概率，当然这需要我们术前对患者病情的程度、范围、有无合并症等细节进行详细的检查及判断。

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[4] 张培华.临床血管外科学[M].北京:科学出版社,2003:492-494.

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[6] 刘小平,郭伟,贾鑫.内翻剥脱加点式抽剥治疗下肢静脉曲张[J].中国血管外科杂志,2010,2(3):166-168.

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