硝酸异山梨酯泵入在主动脉内球囊反搏支持下急性心肌梗死介入治疗中的疗效观察

佟铁壁 谢淑英

（解放军第202医院心内科，辽宁 沈阳 110030）

硝酸异山梨酯泵入在主动脉内球囊反搏支持下急性心肌梗死介入治疗中的疗效观察

佟铁壁 谢淑英

（解放军第202医院心内科，辽宁 沈阳 110030）

目的 评价泵入硝酸异酸异山梨酯在急性心肌梗死主动脉内球囊反搏术（IABP）支持下介入治疗中的安全性及疗效。方法 选择30例急性心肌梗死患者，术中需应用主动脉内球囊反搏术（IABP）辅助，介入术中植入IABP后泵入硝酸异山梨酯（3～10 mL/h。观察期疗效。采用床旁心脏彩超监测术前，及术后第2天，5天LVEF。结果 术中应用持续硝酸异山梨酯泵入对于IABP支持下急性心肌梗死的危重患者可明显减低改善术后患者心功能，提高LVEF（P＜0.05）。结论 危重心肌梗死患者在主动脉内球囊反搏支持下行急诊冠脉介入治疗过程中应用持续泵入硝酸酯安全性性好，短期内可明显改善心功能改善，降低病死率，并提高手术成功率。

硝酸异山梨酯泵；主动脉内球囊；心肌梗死；介入治疗；疗效

主动脉内气囊反搏（intracaortic balloon pump counterpulsation，IABP）由气囊导管和主动脉反搏泵两部分组成。1968年，Kantrowitz首先将IABP应用于临床治疗心源性休克。为重症心肌梗死的介入治疗开创了新的，安全性的方法，目前经过我国多家心脏介入治疗中心的应用，已成为危重心肌梗死抢救中的导管室中应用的常规心脏辅助装置。本研究置入IABP后的危重心肌梗死患者泵入硝酸异山梨酯，观察其安全性及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择30例我院2011年1月至2013年1月应用IABP辅助治疗的危重急性心肌梗死患者。AMI诊断标准：①持续性胸痛＞30 min，含服硝酸甘油不能缓解；②心电图两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV，肢体导联≥0.1 mV）；③发病时间6～12 h内，心肌酶谱CK-MB超过正常值上限2倍，肌钙蛋白阳性。排除标准：①中、重度主动脉瓣关闭不全；②主动脉有严重病变；③存在心脏外不可逆疾病（尤其是脑疾病）。

1.2 治疗方法

患者介入治疗中植入IABP（DatascopeS98），Seldinger法经左或右股动脉穿刺，插入导引钢丝，依据患者身高及体质量，无鞘送入30 mL或40 mL球囊导管。IABP触发均选用R波高尖、T波低平的导联进行心电触发，其中2例因腔内测压管内血栓阻塞，改用压力触发。成功植入IABP后持续泵入泵入硝酸异山梨酯（3～10 mL/h），并依据血压情况调整泵入速度，如血压偏低，加入少量多巴胺2～10μg/（kg·min）持续泵入，使收缩压＞90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均动脉压＞70 mm Hg。术中，术后严密监护血压，心率变化，并采用床旁心脏彩超（PhillipsIE33）测定术前，术中，术后第1天，第5天左心室射血分数（LVEF）。

2 结 果

本组30例患者均成功植入IABP，置入成功率100 %。应用IABP后，平均动脉压由（60±5.0）mm Hg升至（85±6.1）mm Hg（P＜0.05），泵入硝酸异山梨酯后，其中10例患者同时泵入多巴胺2～5μg/kg，维持平均动脉压＞70mm Hg。其中1例患者因术后股动脉巨大血肿2天后拔出IABP，死于心源性休克。1例合并急性肾功能衰竭，经床旁血液滤过治疗后好转，5例发生室颤，室性心动过速，经电除颤后好转，1例合并呼吸衰竭，经呼吸机辅助呼吸后无法撤机，家属要求自动离院。其余患者均抢救成功。术前患者LVEF（35± 2.6） %，术后第1天测定LVEF（42±1.5） %，第5天测定LVEF（51 ±1.55） %，提示心功能明显改善（P＜0..05）。

3 讨 论

尽管随着冠脉介入技术的进展，危重急性心肌梗死介入治疗手术成功率明显提高，但围手术其高病死率仍是目前急需攻克的难题。国内外研究发现对合并CS的AMI患者在IABP支持下行PCI可以提高患者的生存率，二者联合应用可使患者的生存率提高50 %[1]。但近期Prondzinsky R[2]等报道在小样本的随机比对临床试验研究中，心肌梗死合并心源性休克病人介入治疗中置入IABP可提高LVEF，减低心肌炎性反应，降低BNP，但短期内并不能减低多器官功能衰竭的发生率，降低病死率。Valk SD等[3]应用Cox氏比例机遇模型进行回顾性队列研究，随访1990年～2004年437名IABP支持下急性心肌梗死介入治疗患者，其1、5、10年的存活率分别为75 %、61 %、39 %，但术后30 d存活率仅为68 %，其远期效果令人鼓舞，但近期效果令人担忧。

ESC急性心力衰竭指南（2005年）指出：随机临床研究表明硝酸酯类逐渐滴定至血流动力学可耐受的最大剂量合并小剂量利尿剂治疗优于单纯大剂量的利尿剂（Ⅰ类B）。2010中国《急性心力衰竭诊断和治疗指南》：急性心力衰竭时应用硝酸酯类药物在不减少每搏心排血量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠脉综合征伴心力衰竭的患者（I类，B级）。国外小样本研究表明：在急性心肌梗死介入治疗中，主动脉球囊反搏中应用多巴芬丁胺5µg/（kg·min）组与单独IABP组比较，可明显提高介入手术中LVEF值，有更大的短期临床获益[4]。

本组研究中，置入IABP后平均动脉压明显提高，反搏后心脏舒张期提高，增加冠状动脉灌注压，同时泵入硝酸异山梨酯，可松弛血管平滑肌，继而引起外周动脉和静脉扩张，静脉扩张可促进外周血液聚集减少静脉回流，使心室末端舒张压和肺毛细血管楔压降低（前负荷），硝酸治疗药物应用同时松弛小动脉平滑肌，可降低系统血管阻力，动脉收缩压和平均动脉压（后负荷）。配合小剂量多巴胺，扩张冠状动脉内径，增高冠脉血流，小到中等剂量2～10μg/（kg·min），可直接激动β1受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放，对心肌产生正性应力作用，使心肌收缩力及心搏量增加，改善心功能。故笔者认为，对于降低介入治疗中IABP置入后短期病死率，术中泵入硝酸异山犁脂安全有效，临床上合并硝酸酯类药物及小剂量多巴胺可能比单纯依靠器械获益更大，但目前仍需大样本研究予已证实。

[1] 梁永新.主动脉内球囊反搏的临床应用与研究进展[J].国外医学心血管疾病分册,2004,31(5):141-144.

[2] Prondzinsky R,Lemm H,Swyter M,et al.Intra-aortic balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock:theprospective,randomized IABP shock K Trial for attenuation of multiorgan dysfunction syndrome [J].Crit Care Med,2010,38(1):152-60.

[3] Valk SD,Cheng JM,den Uil CA,et al.Encouraging survival rates in patients with acute myocardial infarction treated with an intraaortic balloon pump[J].Neth Heart J,2011,19(3):112-118.

[4] Toumanidis ST,Karapanos NT,Kottis G,et al Effect of dobutamine combined with intra-aortic balloon counterpulsation on left ventricular function early after acute myocardial infarction: experimental study[J].Artif Organs,2011,35(9):875-882.

R542.2+2

：B

：1671-8194（2014）04-0102-02