鼻咽癌调强放疗中解剖及剂量学改变的临床效果观察

延 玲 李 忠 王博宇

（吉林省肿瘤医院，吉林 长春 130012）

鼻咽癌调强放疗中解剖及剂量学改变的临床效果观察

延 玲 李 忠 王博宇

（吉林省肿瘤医院，吉林 长春 130012）

目的 观察鼻咽癌调强放疗过程根据患者解剖结构的改变及其导致的剂量分布结果的变化而重新实施治疗计划后的临床疗效。方法 选取52例于2009年5月至2011年5月在我院进行调强放射治疗的鼻咽癌患者，在治疗前和治疗5周后分别行CT扫描，并重新勾画靶区和危及器官，计算初始治疗计划在新CT图像上的剂量分布情况，分析两套CT图像上靶区和危及器官的剂量分布变化及体积变化，并重新优化和设计治疗计划。治疗结束后进行为期2年的随访，嘱患者定期复查。结果 治疗结束后3个月复查评价近期疗效，完全缓解者31例（59.62 %），部分缓解者16例（30.77 %），稳定者4例（7.69 %），进展者1例（1.92 %），总有效率为90.38 %。观察患者1年和2年的生存率进行远期疗效评价，1年和2年患者生存率分别为100 %和96.15 %。结论 鼻咽癌调强放疗过程中由于患者解剖结构的变化会导致实际剂量分布与初始计划产生偏差，因此在治疗过程中重新进行CT扫描，重新勾画靶区和危及器官，重新设计和优化治疗方案，有助于提高临床疗效。

鼻咽癌；调强放疗；解剖结构改变；剂量学变化

鼻咽癌是常见的恶性肿瘤之一，在我国多见于华南沿海地区广西、广东、福建、江西、湖南等省，男性发病率高，为女性的2～3倍，高发年龄区为30～50岁[1]。由于鼻咽部特殊的生物学行为和临床解剖结构，与很多重要器官相邻，使得放射治疗成为鼻咽癌治疗的首选方法。但常规放疗往往伴有严重并发症产生，近年来逐渐开展调强放射治疗并日臻成熟。调强放射治疗是将医学影像、放射物理、放射技术和计算机技术结合应用的全新照射技术[2]。它能根据目标函数在三维立体方向上对照射野内各方向的剂量分布进行调整，使高剂量区形状与靶区形状一致，从而将放射剂量最大限度地集中在靶区以杀灭癌细胞，同时避免或减少周围正常组织器官接受不必要的照射，在局控率和生存率提高的同时也显著提高了治疗后患者的生存质量[3]。然而在整个放疗过程中，由于肿瘤的消退、淋巴结体积的缩小、正常组织器官的形变和体质量的减轻等多因素的变化导致患者鼻咽部解剖结构也发生变化，从而使实际剂量分布情况与原始设计计划不符。本文对我院52例鼻咽癌患者进行调强放射治疗的过程中重新CT扫描，重新计算初始治疗计划在新CT图像上剂量分布情况，分析患者在治疗过程中解剖结构及剂量的变化情况，并做出适当剂量调整，收到良好的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2009年5月至2011年5月在我院进行调强放射治疗的鼻咽癌患者52例，其中男37例，女15例，年龄为33～60岁，平均41.7岁。所有病例均经病理诊断证实为鼻咽癌。

1.2 方法

1.2.1 定位：取仰卧位，患者仰卧于平板体架，根据自身舒适度选取合适的头垫及副板，头颈肩部固定用头颈肩T形热塑面罩。CT模拟定位机选择易识别的骨性标记，予患者体表进行设置标记。在患者治疗前和治疗5周后行CT扫描。扫描范围从头顶向下至锁骨头下3 cm，扫描层厚为5 mm，层距5 mm。将数据传输到治疗计划系统工作站。

1.2.2 靶区及危及器官的勾画：放疗医师根据国际辐射与测量委员会（ICRU）第50、62号报告的定义进行靶区及危及器官的勾画。鼻咽癌大体肿瘤靶区（GTVnx）包括鼻咽部肿瘤区、咽后淋巴结；颈部转移淋巴结（GTVnd）为强化CT或MRI显示的颈部转移淋巴结。临床靶区（CTV1）为GTV外扩5～10 mm，为鼻咽癌易侵犯的结构包括鼻咽、咽侧间隙、咽后间隙、颅底、蝶窦、上颌窦后1/3、鼻腔、翼腭窝和高危淋巴引流区；颈淋巴结靶区（CTV2）为颈部需预防照射的区域，PTV为综合考虑摆位偏差及分次内和分次间运动而在GTV/CTV基础上三维方向外扩3～5 mm得到的区域。PTV在接近颞叶、脑干、脊髓方向时外扩1～2 mm，与皮肤表面的距离在3～5 mm内。并勾画邻近危及器官，如脑干、垂体、腮腺、脊髓、视神经、视交叉、晶状体、颞叶、颞颌关节和下颌等照射区域的范围。

1.2.3 放射治疗：治疗处方计量：GTVnx为67～70 Gy，GTVnd为59～ 65 Gy，CTVnx为60～63 Gy，CTVnd为50～55 Gy；分次剂量为1.7～2.0 Gy，每周5次。治疗采用直接子野优化算法（DMPO），限制子野数目为90，最小子野面积为5 m2，最小子野照射跳数（MU）为5，用CC Convolution算法计算最终剂量，计算网格大小为3 mm×3 mm×3 mm。

在治疗进行约5周后重新进行CT扫描，采取与定位和治疗时相同的体位及热塑面罩进行固定，标记出治疗射野中心点的位置。在新获得的CT图像上由原放疗医师重新勾画靶区、各危及器官以及患者的外轮廓（从头顶向下一定距离的体表轮廓）。保持初始治疗的射野参数不变，将初始治疗计划移植到新CT图像上，用相同的剂量计算算法、计算网格尺寸重新计算剂量分布情况。将重新得到的结果与初始治疗计划进行对比，分析剂量变化情况并进行调整后给予放射治疗。治疗结束后进行为期2年的随访，并嘱患者第1年每3个月复查1次，之后每半年复查1次。

1.3 疗效评价

1.3.1 近期疗效：按WHO标准分：完全缓解（CR）：所以可见的肿瘤病灶均完全消失并维持至少4周以上；部分缓解（PR）：肿瘤的两个互相垂直的最大径乘积减少50 %以上，并维持4周以上；稳定（SD）：肿瘤的两个互相垂直的最大径乘积变化＜25 %，没有新病灶的出现；进展（PD）：肿瘤的两个互相垂直的最大径乘积增大＞25 %，或有新病灶出现；CR+PR为有效。

1.3.2 远期疗效：观察患者1年和2年的生存率。

2 结 果

2.1 近期疗效

治疗结束后3个月复查，按WHO标准评定，完全缓解者31例（59.62 %），部分缓解者16例（30.77 %），稳定者4例（7.69 %），进展者1例（1.92 %），总有效率为90.38 %。

2.2 远期疗效

2例患者在调强放疗后第2 年死于全身转移，1年和2年患者生存率分别为100 %和96.15 %。

3 讨 论

鼻咽癌因其组织病理学特征、鼻咽部特殊的解剖结构、病灶深居头颅中央、周围邻近众多危险器官以及靶区形状不规则等特点，使放射治疗成为标准治疗手段[4]。长期以来，由于鼻咽部特殊的解剖结构，常规二维照射技术难以提高照射剂量，同时常规放疗在靶区的剂量分布存在一些难以克服的问题，如电子线与X线交接处存在剂量冷热点、颅底剂量偏低等。

调强放疗技术具有明显的物理剂量学优势，能获得陡峭的高适形度的靶区形状剂量分布，进而提高靶区的覆盖度和剂量值，减少周围正常组织器官的受照剂量，提高治疗的增益比，很好的解决了鼻咽癌放疗过程中的剂量学问题[5]。

然而研究发现鼻咽癌患者实际治疗过程中因其解剖结构的变化（如肿瘤逐渐消退、淋巴结体积缩小以及体质量减轻等）以及治疗中存在的分次内运动（如心脏跳动、吞咽、呼吸运动等）和分次间运动（如膀胱充盈状态的变化、肠道的运动和体型的变化等），从而导致患者实际剂量分布情况与计划设计出现偏差，可能导致正常组织器官剂量超限和靶区剂量不足等现象，因此有必要在治疗过程中重新进行CT扫描、重新设计治疗计划并调整实施方案[6]。本研究中将原始治疗计划移植到重新扫描的CT图像上，重新计算剂量分布情况，对比两套CT图像上靶区和正常组织器官的剂量数据和体积，发现二者间有明显的差异，因此在治疗过程中重新勾画靶区和危及器官轮廓，重新优化和设计治疗计划，取得了良好的临床疗效，52例鼻咽癌患者治疗后近期疗效评价总有效率为90.38 %，远期疗效评价1年和2年患者生存率分别为100 %和96.15 %。

[1] 张希梅,曹建忠,罗京伟,等.鼻咽癌调强放疗中腮腺体积变化的临床动态研究[J].癌症进展.2009,7(4):431-435.

[2] 于得全,邵秋菊,梁军,等.鼻咽癌调强放疗计划的剂量学比较研究[J].医械临床,2010,31(3):83-85.

[3] 易俊林,高黎,黄晓东,等.416例鼻咽癌调强放疗远期生存与影响因素分析[J].中华放射肿瘤学.2012,21(3):196-200.

[4] 何霞云,章英剑,应红梅,等.鼻咽癌调强放疗患者腮腺功能的动态观察[J].复旦学报(医学版),2009,36(3):288-291.

[5] 张希梅,李明辉,曹建忠,等.鼻咽癌调强放疗中靶区剂量变化规律研究[J].中华放射肿瘤学杂志,2010,19(3):197-200.

[6] 杨海华,胡炜,丁维军,等.鼻咽癌调强放疗过程中再次计划实施必要性的临床研究[J].中华放射肿瘤学杂志,2010,19(3):189-190.

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：1671-8194（2014）04-0094-02