三晋王氏妇科流派活用四物汤治验三则

王金权 常珍珍 王乾平

（1.山西中医学院附属晋中市中医院，030600 2. 北京中医药大学第三附属医院）

四物汤是治疗妇科疾病的良方，原方出自唐代的《仙授理伤续断秘方》，“伤重，肠内有瘀血者”［1］。宋代《太平惠民和剂局方》对其治疗范围进行了拓展，将其加减广泛用于妇科多种疾病。张秉成［2］《成方便读》曰：“夫人之所以赖以生者，血与气耳，而医家之所以补偏救弊者，亦惟血与气耳。故一切补气诸方，皆从四君化出；一切补血诸方，又当从此四物而化也。补气者，当求之脾肺；补血者当求之肝肾。地黄入肾，壮水补阴；白芍入肝，敛阴益血，二味为补血之正药。然血虚多滞，经脉隧道不能滑利畅通，又恐地、芍纯阴之性，无温养流动之机，故加以当归、川芎，辛香温润，能养血而行血中之气者以流动之。”总之，调理一切血证，乃此方所长。该文对四物汤的组方及方义作了较为深刻的解释。而三晋王氏妇科据“血灌五脏而养全身”，得出血与人体的关系最为密切，是生命之须臾不可离者。又因四物汤既能养血补血，又能行血活血，补而不滞，行而不散，故王氏妇科将其作为治疗妇科病的基础方，临床加减，取得较好疗效。

王氏妇科认为，在临床上如遇血行瘀阻，疼痛不移者，宜在四物汤基础上加桃仁、红花，活血止痛，取通则不痛之意，用之得当，药到病除。血行离经，致成崩漏，于四物汤中加阿胶、艾叶，可温经止痛，崩漏可止也。四物汤合黄芪桂枝五物汤，对妇人风寒痹证每收良效。古有“治风先治血，血行风自灭”的理论，就是这个道理。四物汤是妇科血分病常用的方剂，全方四味药，效与不效关键在于“活用”，如以补为主者，重用熟地黄、白芍，少用川芎；有热象者重用生地黄，不用熟地黄，温药减量；以行血为主者，重用赤芍、川芎，甚者可用当归尾；脾胃虚弱者，可用地黄炭以免滋腻；川芎辛窜，用量宜轻不宜重。笔者将三晋王氏妇科活用四物汤的验案三则介绍如下。

经行感冒

患者某，28岁，2010年3月4日初诊。素日寡言，经行延期10d。2年余，经行时伴有寒热往来，时有胸胁胀满，腹部疼痛，时痛时止。2年来头晕，腰酸困痛，舌质淡，苔白，脉弦细。末次月经时间：2010年3月3日。中医辨证血虚肝郁，微感风寒，治以养血舒肝为法，投加味四物汤：熟地黄30g，焦白术15g，炒白芍15g，当归15g，川芎9g，牡丹皮9g，柴胡4g，醋延胡索3g，甘草3g，香附6g，生姜3片，红枣3枚。3剂。水煎，每日1剂，早晚温服。

二诊：2010年3月8日。3剂后寒热往来症缓和，胸胁胀满腹部疼痛症明显减轻，头晕消失，腰酸困痛少作，继上方加太子参15g，嘱服3剂。水煎300ml，每日1剂，早晚温服。

三诊：2010年3月12日。寒热往来症消失，胸胁胀满、腹部疼痛症除，少有腰困乏力之症。嘱上方继服3剂。嘱下次经水前1周服上方5剂，连服2个月。随访病情告愈，3年未复发。

按：经行感冒是妇科临床常见之症，归属于中医“经水不调”诸证。三晋王氏妇科认为是由于妇人适逢经期而感寒，外邪侵入血室，寒、热与血互结，邪正相争，故出现寒热往来之症，发作有时，状如感冒之象，实则非感冒也，证属血虚肝郁，治以养血调肝为法。

所论系指肝郁血虚型月经不调，就临床上使用的方药而言，所用加味四物汤，重用熟地黄滋腻大补之品，其意重在大补其阴血。方中使用柴胡、白芍柔肝解郁，盖肝血不足则无以藏血，故经水至而感冒。肝郁气滞，疏泄不利，故胸胁胀满，腹部疼痛。肝失条达，气机失调，故而往来寒热。药证相符，病情康复。

痛经案

患者 某，女，26岁，已 婚，2010年5月12日 初 诊。患痛经久治不愈，自诉婚后5年日渐加重，每次月经来潮，腹中绞痛难忍，痛则不得卧，绞痛或坠痛，待经行3～4d方可缓解，月经量多色黑。婚后5年未孕，多方求医效果不佳，虽用温经汤、少腹逐瘀汤、失笑散、调肝汤等终不见效。今日临诊，自诉痛经进行性加剧，察脉弦数，舌红绛无苔，颜面红赤，少腹胀痛，小便赤涩，此乃水热互结下焦，阴虚血热所致的痛经。遂用四物汤合两地汤，补血养阴：熟地黄18g，炒白芍12g，当归15g，川芎6g，玄参30g，麦冬12g，地骨皮6g，阿胶9g，白术15g，茯苓10g。经行前连服8剂，药后经行未出现腹痛，以后每月经前服5剂，连服3个月经周期，随访半年，痛经消失。

按：经行腹痛谓之痛经，痛经有虚有实，实者多因气滞、寒凝、湿阻、热结，形成冲任之脉不利，运行不畅，不通则痛，发为痛经。虚者多因血虚、气虚、肝肾亏损，而引起冲任不固，血海空虚，不荣则痛。不通者属实，不荣者属虚，湿热内阻冲任亦可形成痛经，此属虚实夹杂之证。西医认为，痛经多由功能性疾病和子宫内膜异位症所致。功能性痛经一般表现为经前一两天疼痛，月经通畅后即痛止。有一些则表现于月经开始的第3～4天，疼痛有轻有重，重者疼痛剧烈，或胀痛绞痛形式不一，可致休克，同时出现面色苍白，手足冰冷，冷汗自出等。痛经属实者，多选温经化瘀、利湿理气之法。虚者多用补气益血、调肝补肾。而虚实夹杂者以清利湿热、调肝理脾为主。

本案所论痛经是由湿热内阻冲任，冲任之脉不利，运行不畅，不通则痛，发为痛经。此证属虚实夹杂之证。临床所用之方药是四物汤合两地汤加白术、茯苓合方，取其补血养阴之功效。加白术、茯苓健脾以利湿。全方合用共奏补血养阴、健脾除湿之功效。此案之重在养血治痛经，但不忘化湿之法也。

经水推后

患者某，女，28岁，已婚，2012年5月22日初诊。平素经行推后2d，量少，无明显诱因。此次月经退后9d，遂来就诊。现症见：平素胃寒不适，不能食凉，小腹畏寒怕冷，得热则舒，腰部酸困，带下量多，质稀，舌淡红，苔白润，边有齿痕，脉沉弱。末次月经时间：2012年4月13日。中医辨证为虚寒、治以温经散寒、活血调经为法。投熟地四物汤加减：熟地黄30g，炒白芍15g，当归15g，川芎9g，艾叶10g，肉桂8g，吴茱萸8g，甘草3g，黄芪15g，川续断10片，香附10g。4剂。水煎300ml，每日1剂，早晚温服。

二诊：2012年5月26日。患者服药后经水于昨日来潮，量较前增多，有少许血块，偶有腰困，上方加桃仁8g，红花8g。嘱服5剂。水煎300ml，每日1剂，早晚温服。

三诊：2012年6月2日。患者服药后于5月31日经水止，经行量可，血块消失，小腹冷感消失，腰困无。嘱5月22日方继服3剂。嘱下次经水前1周服本方5剂。

四诊：2012年7月1日。患者服药后带下量较前减少，质中等，色白。于6月25日经水来潮，经行5d，量中等，色红，未见血块，腰困无。嘱下次经水前1周服上方5剂。连服3个周期，随访半年，未复发。

按：月经后期的病因病机无外虚、实两个方面。虚者多由水谷不化生精血，或失血耗血，脉道空虚而源竭，或命门火衰，脏腑失于濡养，气血化生迟滞，致精亏血少，冲任失充，血海不能按时满盈，故无血可下；实者多由血为寒凝，或血为气滞，或血为痰滞，致使冲任阻滞，胞脉不通，故血不得下，而使月经周期延长，经行延迟而错后。对于月经后期的传统治疗须辨明虚实，虚证治以温经养血，实证治以活血行滞。

本案所论经水推后是由虚寒致精亏血少，冲任失充，血海不能按时满盈，故无血可下。此证属虚实夹杂之证。临床所用之方药四物汤补血调经，吴茱萸性热，散寒止痛。肉桂补火助阳，引火归源，散寒止痛，活血通经。气行则血行，香附理气，黄芪补气，合当归以阳生阴长。合用共奏温经散寒、活血调经之效。

［1］焦秀珍，孙静.四物汤的出典考略及验案举隅［J］.世界中西医结合杂志，2010，5（12）：323.

［2］邓中甲.方剂学［M］.北京：中国中医药出版社，2003：162.