高血压脑出血术后再出血的原因分析

张彦杰 王东晓 韩 东 王卿峰 祝启海 夏国庆*

（焦作市第二人民医院神经外科，河南 焦作 454001）

高血压脑出血术后再出血的原因分析

张彦杰 王东晓 韩 东 王卿峰 祝启海 夏国庆*

（焦作市第二人民医院神经外科，河南 焦作 454001）

目的 探讨高血压脑出血术后再出血原因及临床对策。方法 回顾性分析168例高血压脑出血患者，将术后出现再出血的33例患者设为观察组，术后未发生再出血的135例患者设为对照组。分析比较高血压脑出血术后再出血的原因及临床对策。结果 两组患者之间高血压病程、凝血功能（PT-INR、APTT）、发病后第1次手术时间不同、术中出血量、围手术期血压不同（均趋势P＜0.05）。进行logistic回归后，发现术中出血量、手术时机及围手术期血压和再出血发生独立相关（P＜0.05）。结论 手术中止血不彻底、手术时机及围手术期血压和高血压脑出血术后再出血发生相关。

高血压脑出血；再出血；原因

高血压脑出血是一种常见的脑血管疾病，发病急，病死率和致残率高，出血量比较大。目前公认的高血压脑出血外科治疗优于内科治疗[1]，但是往往会因为各种原因导致术后再出血，影响治疗效果。为了减少术后再出血的发生，我们回顾性分析了168例高血压脑出血患者的临床资料，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我科2007年1月至2012年12月住院接受开颅手术的高血压脑出血患者168例，年龄36～70岁，平均（54.4±19.5）岁，男性98例（58.3%），病程1～48 h，平均病程（20.6±16.8）h。出血部位：基底节区出血118例，大脑皮质29例，小脑出血21例，其中出血破入脑室者30例。出血量：按多田公式计算幕上血肿量30～50 mL 90例，＞50 mL 60例；幕下血肿量≥10 mL 18例。出现术后再出血33例患者设为观察组，平均年龄（58.4±16.5）岁，病程（18.9± 15.8）h，平均出血量为（58.8±17.9）mL；135例未发生术后再出血的患者设为对照组，平均年龄（50.6±18.5）岁，病程（25.6±14.8）h，平均出血量为（50.8±16.2）mL。

1.2 手术方法和手术时机：168例患者均采用手术治疗，根据患者出血量和病情的不同制定手术方案，其中采用小骨窗开颅及血肿清除术的有103例，大骨瓣开颅及血肿清除术的有65例。手术时机：发病6 h内进行手术（超早期手术）的患者21例，占总数的12.5%；发病6～24 h进行手术的患者101例，占总数的60.1%；发病24 h以上进行手术的患者46例，占总数的27.4%；观察组和对照组发病到手术的时间分别为（19.9± 16.1）h和（26.6±13.8）h。术后严密监测患者各项生命体征。

1.3 再出血的部位及处理：发生再出血的33例，其中原发部位出血29例，远隔部位出血4例，出血量21～110 mL。其中23例再次开颅行血肿清除；10例保守治疗。同时予以脱水降颅压、营养神经等支持对症处理。

1.4 评估指标：年龄、病程及凝血功能、手术时机、术中出血量、术后血压。

1.5 统计学方法：采用SPSS17.0统计学软件分析。计量资料采用（x¯± s）表示，两组之间一般资料的比较采用t检验。采用logistic回归分析高血压术后再出血发生的风险因素。检验水准P＜0.05。

2 结 果

2.1 两组患者入院时一般情况的比较：观察组33例，平均年龄（58.4± 16.5）岁，病程（18.9±15.8）h，平均出血量为（58.8±17.9）mL；对照组135例，平均年龄（50.6±18.5）岁，病程（25.6±14.8）h，平均出血量为（50.8±16.2）mL。两组之间年龄、出血量及病程均具有统计学差异（P＜0.05）。PT-INR和APTT两组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 手术时机、术中出血量和术后血压控制比较：观察组和对照组手术时机分别为发病后（19.9±16.1）h和（26.6±13.8）h，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组和对照组术中出血量分别为：（60.2± 26.9）mL和（51.6±26.8）mL，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组第1次术后血压控制情况分别为：150～180/90～110 mm Hg，对照组为130～150/80～100 mm Hg，差异具有统计学差异（P＜0.05）。

2.3 logistic回归分析结果：logistic回归分析，表明再出血的发生和术中出血量、手术时机及围手术期血压呈正相关（P＜0.05），发生出血后。进一步对年龄和病程进行校正后，此种相关性仍然存在（P＜0.05）。

3 讨 论

高血压脑出血是临床常见的疾病，病理生理机制复杂，由于血肿本身的占位效应及对周围脑组织的压迫、破坏导致脑损伤是影响预后的重要因素[2]。脑组织的损伤呈渐进性过程，随着时间延长病情逐渐加重，过早（＜5 h）手术容易导致出血，因此恰当时机进行手术解除血肿并防止再次出血对预后至关重要。我们回顾性分析了168例高血压脑出血患者，其中发生再出血的有33例。观察组和对照组进行比较，发病年龄相对较大、病程相对较短、术中出血量较大及围手术期血压控制相对偏差及手术时机相对偏早。进行logistic回归分析并对年龄和病程进行校正后，发现再出血的发生和手术时机、术中出血量及围手术期血压呈正相关（P＜0.05）。最新的研究发现，脑出血再出血或继续出血多发生在第一次出血后6 h内，过早（＜4 h）手术清除血肿，术后易发生再出血而影响预后[3]。我们的研究也显示发生再出血的33例患者中，超早期（＜6 h）进行手术的比例相对较高。但手术过晚可能使血肿压迫脑组织不能及时减压而出现坏死，丧失了抢救时机，因此对于没有影响生命如出血致脑疝者手术最好在发病6 h以后。此外，术中止血不确切，靠明胶海绵或止血纱布压迫止血，有时并不是真正意义上的血管内皮细胞的修复，加上术中血压得到控制，术后颅内压降低，脑血管内外压力差变大，这就造成一种潜在的出血风险。高血压脑出血术后血压波动大也是导致再出血的重要因素：长期高血压可引起脑内动脉的纤维样变性或玻璃样变，形成局灶性缺血性坏死性和微小动脉瘤。当血压波动较大时可引起血管坏死处漏血或微小动脉瘤破裂造成脑出血。有学者认为一般收缩压维持在术前基础血压的2/3较理想[4]，本组资料也表明血压越高，波动越大，发生再出血的风险更高。

总之，高血压脑出血发生时，多数神经外科医师仍建议凡是符合手术指征的脑出血尽量手术治疗，目的是减少血肿长时间对脑组织压迫造成损害。尽管目前有很多因素可以影响手术疗效，只要控制好各种影响因素，就能够达到良好的效果，尤其是把握手术时机、减少术中出血、明确止血及维持围手术期血压稳定，对于减少再出血的发生意义重大。

[1] 王宏勤许世辉刘晓东等.脑出血内外科治疗随机对照试验的Meta分析[J].中华神经外科杂志2011,27(4):469-472.

[2] 孙伟,刘卫东.高血压脑出血的发病机制[J].国外医学脑血管疾病分册,2005,13(10):756-758.

[3] Morgenstern LB,Demchuk AM,KimDH,et al.Rebleeding leads to poor outcome Inultra- early craniotomy forintracerebral hemorrhage[J].Neurology,2001,56(10):1294-1299.

[4] 李国锋,杨小生,吴小兵.锁孔入路超早期显微手术治疗基底节区脑出血[J].中国临床神经外科杂志,2003,8(8):164-165.

R743.2

：B

：1671-8194（2014）31-0233-02

*通讯作者