经脐悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除技术的临床研究

李 磊 永 海 阿不都赛买提 田彦孝 李 乐 居热提*

（新疆伊犁州新华医院普外二科，新疆 伊犁 835000）

经脐悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除技术的临床研究

李 磊 永 海 阿不都赛买提 田彦孝 李 乐 居热提*

（新疆伊犁州新华医院普外二科，新疆 伊犁 835000）

目的 探讨经脐悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除技术的临床应用价值。方法 回顾性分析我院2013年5月至2013年8月46例经脐悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料。结果 全部46例均顺利完成手术，无1例中转开腹或转气腹下腹腔镜胆囊切除术，无脏器穿孔、胆道损伤、血管损伤、胆漏发生。结论 经脐悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除技术是安全、有效、可靠的，它扩大了手术适应证，具有腹壁创伤小、恢复快、术后痛苦小、切口隐蔽、美容效果明显等优点，具有良好的实践应用性，适合于临床推广。

胆囊切除；单孔腹腔镜；经脐悬吊式；BMI指数

目前随着国内外腹腔镜技术的推广和应用，不同年龄对手术后切口美观程度的要求的不断提高，自然腔道手术临床运用的广泛开展，以及对气腹法及悬吊腹腔镜技术的对比研究的不断深入，经脐悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除技术再次成为了腹腔镜微创外科工作者关注的重点。有资料将悬吊式腹腔镜技术称之为“免气腹技术”，我们觉得并不准确，考虑到悬吊时也有空气进入腹腔，本文将免气腹单孔腹腔镜胆囊切除术称为经脐悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除技术。为进一步减少创伤、保障安全、提高美容效果，此次将我院自2013年5月至2013年8月收治的共80例病例进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：我院自2013年5月开始准备，预约及门诊共收治80例患者，其中胆囊结石并慢性胆囊炎患者31例，胆囊炎急性发作患者26例，胆囊息肉11例，非结石胆囊炎6例，萎缩性胆囊炎6例。其中BMI指数[体质量（kg）除以身高的（m）的平方，kg/m2]＞25为35例，BMI指数＜25为45例，其中行气腹三孔、四孔腹腔镜胆囊切除术患者34例，行经脐悬吊式单孔腹腔镜切除术患者46例。经脐悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除术患者选取：避免选取有上腹部手术史的患者，BMI指数≤30。避免选取B超显示胆囊肿大、胆囊炎急性发作的患者。患者年龄范围21～71岁。平均年龄46岁。男性12例，女性34例。手术由同一主刀医师（具有年250例传统LC手术经验）完成，助手由经培训的高年资住院医师担当，手术护士由相对固定的腔镜组护士。

1.2 经脐悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除术前及术中准备：①设备和器械：我们使用岛科公司小号或中号切口保护套，岛科公司腹壁悬吊器，奥林巴斯电子腹腔镜及腹腔镜常规手术器械。这样的器械选择可减少脐部切口的损伤，未选取腹腔镜加长、弯曲特殊器械。减少了手术等单孔一次性昂贵材料的选择，节省了手术成本。②术前准备：与传统三孔、四孔腹腔镜胆囊切除术相同，一般不需备皮，术前清洁脐部、脐内，避免手术后切口感染。

1.3 手术方法及技术要点

1.3.1 悬吊式腹腔镜技术中的腹壁悬吊方法有腹壁皮下悬吊法和腹壁全层悬吊法，本文讨论的为皮下悬吊式腹腔镜技术，此方法为永井秀雄于1991年首创，用于胆囊切除术，腹壁皮下悬吊技术又分为单点及多点悬吊。本文讨论的多为单点悬吊技术。

1.3.2 麻醉选取全身麻醉，体位的选取同常规腹腔镜胆囊切除术的手术体位。沿脐上缘做2.0～3.0 cm弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜、白线、腹膜，将腹腔打开。提起腹膜，放入日本岛科公司切口保护套，小号拉钩提起切口上缘，置入腹腔镜，检查胆囊的位置，并在注视下在胆囊底部正上方、右侧肋缘下，以1.5或2.0 cm克氏针平行隧道式穿出，潜行距离为6～8 cm适合，不锈钢针在皮下应尽量贴近腹直肌前鞘，避免高低不平，否则易造成皮下组织损伤，并影响悬吊后视野[1]。将悬吊装置固定于克氏针两侧，持续提拉克氏针形成手术空间，有时可根据需要，在右上腹肋缘下或脐右上方加用一根克氏针以制造手术空间。调节体位，头高30°，左侧倾斜15°～20°。

1.3.3 切口内置入腹腔镜，在腹腔镜两侧分别放入两把无损伤抓钳，一把提起胆囊底部，一把夹住胆囊右侧显露胆囊后三角区，放入电凝钩，经后三角向前三角解剖胆囊三角，显露胆囊管与胆总管汇合部位，确认为胆囊管后，1～2枚和可吸收生物夹结扎胆囊管近端，远端以钛夹夹闭，后切断胆囊管，解剖胆囊动脉，1枚可吸收生物夹结扎胆囊动脉近端，远端电凝切断，有时有胆囊动脉分支，可选取可吸收生物夹结扎或电凝结扎，顺行剥离胆囊，自脐部切口取出胆囊，胆囊床出血点由电凝棒电凝止血，确定无胆漏及活动性出血后，拔出各操作器械，取出切口保护套，不可吸收线缝合腹膜，皮下组织由可吸收线逐层缝合，皮肤由可吸收线连续或间断皮内缝合，以最大程度获得美容效果[2]。

2 结 果

行经脐悬吊式单孔腹腔镜切除术患者46例无1例中转开腹或转气腹下腹腔镜胆囊切除术，手术时间45～130 min，平均（70±20.5）min；术中出血量10～100 mL，平均（30±25.36）mL。术后切口无痛或疼痛轻微，均未使用止痛药物，术后无出血、胆漏、切口感染等并发症。术后平均下床时间（7.4±2.5）h，次日进全流或半流饮食。平均住院时间3～6 d。术后7～14 d复查，脐部切口愈合良好。术后无患者出现右肩背部疼痛等CO2刺激症状。

3 讨 论

3.1 气腹法和悬吊法腹腔镜技术比较：经脐悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除技术，可有效的避免气腹时因腹内压升高对呼吸及循环系统造成的影响：①腹腔内压力升高；②静脉回流减少；③血压下降；④心律失常；⑤肺通气障碍；⑥肺水肿；⑦肺栓塞；⑧腹腔内脏器血流量减少；⑨尿量减少等[3]。心肺储备功能的老年人尤为明显[4]。与CO2气腹腹腔镜胆囊切除术相比，悬吊法腹腔镜技术扩大了手术适应证，避免了CO2对人体的不良影响，降低了术中的应激反应。而悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除技术更具有术后切口美观的特点。本组研究在选取患者年龄及病种时无明显规律性，首先是总结经脐悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除技术的应用价值和可行性，同时观察此类手术的优缺点，其次是解决了因各种疾患不能耐受传统腹腔镜胆囊切除术CO2气腹患者而同时又腹腔镜胆囊切除诉求的问题，再次是经脐悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除技术满足了不同年龄对手术后切口美观程度的要求。

3.2 BMI指数可作为经脐悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除患者术前甄选的一项标准，但不是决定性指标。技术成熟后可逐步放宽。

3.3 单孔腹腔镜手术创伤小、治疗效果好、切口美观程度高，但单孔腹腔镜手术违背了传统腹腔镜三角分布的原则，表现为所谓的“筷子效应”，单一的通道必然造成器械的拥挤，出现相互碰撞干扰现象[5]。腹腔镜手术学习曲线是手术者掌握该技术的过程，一般以手术达到相对稳定所需的手术例数来衡量[6]。所以推广该手术方法需要有一定多的传统腹腔镜胆囊切除术例数基础、丰富的经验及相对固定的手术团队。由于该手术方法在手术过程中可能出现视角范围狭窄、显露不清的情况，医师可以通过移动镜身、视野角度等来弥补。另外术中重视解剖标志和解剖层面的作用，常用联合后-前胆囊三角入路，遵循尽可能明确“三管一壶腹”的原则，可减少术中出血、缩短手术时间，降低并发症发生率[7]。

3.4 经脐悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除技术在临床实际应用当中，可能会出现因患者肥胖、腹腔内脂肪肥厚、胆囊三角粘连、解剖关系不清、肝左叶或舌叶过大等因素造成肝实质撕裂、胆道损伤、周围脏器损伤的可能，需转多孔、气腹甚至开腹手术可能。如发现上述情况对手术进行有较大的影响，需早期做更改术式的决定，避免对患者造成不良的影响。

3.5 单孔手术的优势在于减少切口数量，进一步减少创伤，避免因伤口而引发的感染，对患者身体损伤小，术后愈合也快，语气选择脐部切口，充分考虑到美容的效果，腹部基本无瘢痕，使得患者的满意度明显提高[8-9]。

综上所述经脐悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除技术是安全、有效、可靠的，它扩大了手术适应证，具有腹壁创伤小、恢复快、术后痛苦小、切口隐蔽、美容效果明显等优点，具有良好的实践应用性，适合于临床推广，但不能一味追求悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除，如手术遇到困难，可适时更改为气腹、多孔甚至开腹手术，保障患者的安全。我们相信随着腹腔镜技术的进一步提高及手术器械的不断改进，经脐悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除技术会得到更广泛的普及、应用及发展。

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[3] 李银凤,刘建华,井坂慧一.妇科悬吊式腹腔镜手术[M].北京:人民卫生出版社,2004,11.

[4] 谢学羿,林唯栋.非气腹腹腔镜胆囊切除术在老年患者中的应用[J].中国微创外科杂志,2009,9(4):348-349.

[5] 黎冬暄,汤礼军,黄竹,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的适应证与并发症预防[J].西南国防医学,2011,21(2):176-179.

[6] Southern surgeon’s club,Moore MJ,Bennett CI.The learning curve for laparoscopic cholecystectomy[J].Am J Surg,1995, 170(1):55-59.

[7] 赵龙,钱建军,柏斗胜,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的学习曲线研究[J].中国现代普通外科进展,2013,11(4):282-284.

[8] 王新军,高鹏.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术16例临床观察[J].中国社区医师,2011,13(22):98-99.

[9] 张光永,胡三元,李峰,经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].腹腔镜外科学杂志,2009,14(1):18-20.

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：1671-8194（2014）31-0211-02

*通讯作者:E-mail: juretkasim@sina.cn