脑卒中合并肺部感染82例临床观察分析

杨振坤

（吉林省辽源市中心医院，吉林 辽源 136200）

脑卒中合并肺部感染82例临床观察分析

杨振坤

（吉林省辽源市中心医院，吉林 辽源 136200）

目的 探讨脑卒中并发肺部感染的诊治及预防措施。方法 对82例脑卒中合并肺部感染患者的临床资料进行分析。结果 82例患者治疗好转出院76例，死亡6例，病死率7.30%。临床表现并发肺部感染患者进行痰液细菌培养，发现革兰阴性杆菌为主要致病菌。结论 脑卒中并发肺部感染是导致患者死亡的主要因素，必须提高早期预防，及时诊断和合理使用抗生素。根据痰培养药敏选择合理抗菌治疗，降低病死率；在未了解致病菌前，需给予患者广谱抗生素，对患者预后来说有重要的意义。

脑卒中；肺部感染

肺部感染是脑卒中患者的严重并发症之一，严重威胁患者的生命，甚至会导致患者死亡，亦影响其功能恢复，轻者可以导致整个病程时间延长，严重者可致患者死亡，因此对患者预后有显著影响。因此对脑卒中患者进行临床特征分析及危险因素非常重要，其对提高抢救成功率有非常重要的意义。本次对我院收治的82例脑卒中并发肺部感染患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨其临床特点、诊断治疗方法及其预防措施，现将近年来收治的脑卒中合并肺部感染的病例治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2011年2月22日至2013年2月22日我院收治的82例脑卒中并发肺部感染的临床资料，患者均经头颅CT确诊为脑卒中，其中脑出血23例，脑梗死59例，其中男女例数分别为31例和51例；年龄范围在33～76岁，平均（56.2±3.9）岁。患者在入院48 h后均有不同程度的咳嗽、咳痰、发热及肺部湿啰音，进行胸部X线片检查有炎症浸润表现，均符合下呼吸道感染标准的诊断条件。诊断标准参考1990年全国第二次肺部感染学术会议关于院内获得性支气管-肺感染的诊断标准[1]。82例脑卒中并发肺部感染的其中合并其他基础疾病，慢性支气管炎7例，糖尿病34例，冠心病48例，高血压63例。

1.2 方法

1.2.1 临床表现：除急性脑卒中的症状及体征外，同时伴有下呼吸道感染的症状和体征：发热79例（96.3%），黄脓痰36例，（43.9%），咳白黏痰35例（42.7%），干咳11例（13.4%）。

1.2.2 行痰细菌培养和药敏检查：连续3 d留取患者痰液标本进行送检，其中有2次或者2次以上检出同一种细菌，则确定为致病菌。对痰细菌进行培养分析，将所培养出的细菌进行分析如下82例痰培养其中革兰阴性杆菌51株，其他阴性不除外厌氧菌。

1.2.3 肺部影像学检查：主要表现为斑片状，磨玻璃影、不规则影，有的甚至融合成大片状阴影者，双侧肺炎45例（54.9%），右侧肺炎23例（28.0%），左侧肺炎14例（17.1%）。

1.2.4 治疗方法：首先应积极治疗原发病，应加强对患者呼吸道护理及口腔护理，吸氧（持续或间断中流量吸氧）、补液、补充蛋白质以及维生素、维持电解质平衡等支持治疗。加强护理，对于进食呛咳者，及时下鼻饲，不能配合下鼻饲者，嘱家属进食黏稠状食物；预防其他并发症，卧床患者，定时翻身、拍背。温水擦浴，高热者给予物理降温，吸痰等综合治疗，在以上治疗的前提下，参考药敏结果给予患者进行广谱抗生素静脉滴注，药物选择应根据痰液培养及药物敏感实验的结果选用。其中应用亚胺培南/西司他丁8例，左氧氟沙星15例，头孢钠他啶16例，头孢哌酮/舒巴坦钠18例，哌拉西林/他唑巴坦钠25例；化痰及积极促进痰液排出：82例全部应用雾化吸入和静脉滴注化痰药物，52例吸引器吸痰，1例气管切开。

1.2.5 治愈标准：咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状消失；体温正常≥3 d，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音；肺部影像学检查表现正常，可看出病灶完全吸收片状影消失；外周血白细胞检测2次以上正常。无效：临床症状及体征无变化，肺部影像学检查可看出病灶无明显吸收或病灶扩大。

2 结 果

82例患者脑卒中后肺部感染同时并发呼吸衰竭6例，心力衰竭15例，本组患者中经治疗好转出院76例，死亡6例，病死率7.30%。

死亡主要原因为多耐药菌感染伴有呼吸衰竭、心力衰竭及多脏器功能衰竭，6例患者中有2例因经济条件受限放弃治疗（抗生素用量不足或者选择受到限制），原发病过重导致患者死亡；其中3例患者因脑疝发生，导致患者出现急性呼吸循环衰竭，治疗无效死亡；其中1例患者因多脏器功能衰竭而死亡。82例患者临床表现并发肺部感染患者进行痰液细菌培养，发现革兰阴性杆菌为主要致病菌。

3 讨 论

脑卒中患者往往容易合并肺部感染，导致患者病情复杂恶化、预后不良及死亡。脑卒中并发肺部感染的病理生理机制比较复杂，脑卒中发病程度越重，肺部感染发生率显示的越高，由于脑卒中直接病损，使咽喉肌有不同程度的麻痹，保护性咳嗽及吞咽反射迟钝或消失，致使鼻咽部分泌物等积聚咽喉部，胃内容物反流易被吸入肺内，同时可将咽部细菌带入，造成肺部感染。

重症脑卒中继发颅内压升高可影响中枢功能，引起意识障碍、吞咽困难及咳嗽反射消失，肺通气功能下降，甚至导致肺瘀血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征乃至呼吸衰竭，也是导致并发肺部感染的原因。

另外高龄患者，由于防御功能减弱，神经免疫功能紊乱，加上因严重瘫痪、意识障碍及球麻痹，咳嗽反射迟钝或消失、吞咽功能障碍，咽部分泌物流入气管或呕吐物吸入气管等因素，均促使肺部感染发生[2]。

脑卒中并发肺部感染临床特点如下：常以吸入性肺炎或坠积性肺炎方式起病，常为隐蔽性发病，病情变化快，易并发肺水肿、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征和呼吸衰竭，且病情易反复多变；病原菌多种多样。多见革兰阴性杆菌为主的感染，革兰阴性杆菌占首位，常见的革兰阴性菌感染致病菌有肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单孢菌、鲍曼不动菌、大肠杆菌、和阴沟肠杆菌，革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌其次，厌氧菌亦可见；严重者常表现为混合感染和真菌感染。所以应严格遵照消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，避免外源性感染发生。

加强患者的呼吸道管理，及时翻身、拍背、吸痰[3]，进行口腔护理、早期鼻饲，吸痰、叩背、翻身等护理临床效果满意，医师应叮嘱患者和护理人员按时执行，及时拍背、行体位引流，建立人工气道、使用振动排痰机等促进排痰，吸引器吸痰；本组死亡患者为老年多脏器功能衰竭，老年重症脑卒中一旦并发肺部感染病死率极高。

提高患者的免疫功能，同时给予患者微量元素、脂肪、碳水化合物、蛋白原等治疗支持，早期根据痰培养药敏选择合理抗菌治疗降低病死率。如果未能获得痰菌培养结果时，可选用广谱抗生素；对重症感染患者，使用呼吸机机械通气和营养支持等综合措施，可提高治疗成功率。

总之，在脑卒中患者治疗过程中，积极治疗原发病，通过早期有效的手段缩短患者卧床时间，提高早期预防，尽量减少或避免肺部感染的发生，必须及时鼓励患者早期坐起，定时做深吸气和咳嗽，严格执行卫生学监测及空气消毒，切断感染途径，强危重患者的营养支持，提高患者的抵抗力。对已发生脑卒中并发的肺部感染，应及时、有效、规范治疗，根据药敏选用合理抗生素，在未了解致病菌前，需给予患者广谱抗生素，将大大改善脑卒中患者的预后，对患者预后来说有重要的意义。

[1] 全国第二次肺部感染学术会议.医院内获得性支气管和肺部感染诊断标准[J].实用内科杂志,1990,10(10):540

[2] 饶文霖,李度辉.脑出血并发肺部感染152例[J].广东医学,2000, 21(12):1039-1041.

[3] 龙群碧.高龄患者慢性阻塞性肺病的护理体会[J].临床和实验医学杂志,2006,5(4):385.

R743.33

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：1671-8194（2014）31-0179-02