从半夏泻心汤看方剂的寒热并用

2014-01-24时丹丹周永学周晓俊刘

中国中医急症 2014年11期

关键词：苦寒干姜泻心汤

时丹丹周永学周晓俊刘欣

（1.陕西中医学院第二附属医院，陕西咸阳 712000；2.陕西中医学院，陕西咸阳 712046）

·医籍研析·

从半夏泻心汤看方剂的寒热并用

时丹丹1周永学2周晓俊1刘欣1

（1.陕西中医学院第二附属医院，陕西咸阳 712000；2.陕西中医学院，陕西咸阳 712046）

药物寒热并用是方剂配伍的重要特征，主要用于寒热错杂证。半夏泻心汤是方剂寒热并用的重要代表方之一。笔者从半夏泻心汤的病机、配伍组成、方义和临床应用进行研究，对方剂寒热并用在半夏泻心汤中的配伍依据、规律及应用进行了探讨。

寒热并用半夏泻心汤方剂

方剂的寒热并用是在辨证论治理论指导下，依照组方理论，将寒凉药与温热药并用，是针对寒热夹杂证而设的一种配伍治疗方法，古人将其归属于八法中“和法”的范畴。戴北山说“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和”。适用于脏腑气血不和，或寒热错杂等证。半夏泻心汤是东汉·张仲景《伤寒论》中的著名方剂，由半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、炙甘草、大枣组成。原书主治小柴胡汤证因误下而成的心下痞满，兼以吐利肠鸣的寒热互结痞证［1］。《灵枢·官能》云“寒与热争，能合而调之”，指出寒热错杂证治宜寒温并用，调其阴阳。笔者从半夏泻心汤的配伍组成、方义和临床应用等进行研究，对方剂寒热并用的配伍依据、规律及应用技巧进行了探讨，现论述如下。

1 寒热并用在半夏泻心汤中的配伍依据

1.1 半夏泻心汤的病机（1）寒热互结、虚实夹杂之病机。传统观点无外乎寒热互结、虚实夹杂，寒热错杂治疗当寒热并用。《伤寒论》中论述的半夏泻心汤所治的痞证为邪在少阳，当宜和解，不宜攻下。误下则徒伤其中气，因虚致寒，少阳之邪进一步乘虚内陷，寒热错杂之邪聚于中焦，结于心下而成。故用寒热同施，辛开苦降之法，以和胃降逆，开借除痞。清·柯韵伯认为痞因寒热之气互结而成，用黄连、干姜之大寒大热者，为之两解，且取其苦寒先入心，辛以散邪，此痞本于呕。故君以半夏能散水气，干姜散寒气。痛本于心火内郁，故仍用黄芩佐黄连以泻心也，干姜助半夏之辛，芩协连之苦，则痞硬自散。（2）胃虚失运，气机呆滞，痰湿中阻之病机。李兰珍等认为“寒热互结”的病机认识非仲师原义，其提出痞证的病机应当是“胃虚失运，气机呆滞，痰湿中阻”，也就是原文说的“胃气不和”，针对这一病机，仲师创制了三泻心汤。“寒热互结”是半夏泻心汤证病机的说法，是后人的观点［2］。温武兵认为半夏泻心汤的发病关键在于脾胃不和，气机阻滞，湿浊（热）壅聚中焦，其病位虽然涉及到了胃、脾、膈、肠等多个脏器，但实与胃和隔膜的功能失司直接相关［3］。

总体来说，半夏泻心汤的病机无外乎寒热虚实，痰涎水饮为病，以寒热错杂为主，只是寒热性质的不同和轻重而已，有虚热、实热、湿热夹杂不同程度的寒证。笔者认为半夏泻心汤的应用不必拘泥于“寒热互结证”，临床上可辨证用药，有是证，用是药才能达到良好的效果。

1.2 寒热并用与升降浮沉、五味（1）寒热并用与升降浮沉。升降浮沉是药物对人体作用的不同趋向性。辛、甘味和温热性主升浮，苦、寒凉性主沉降。《素问·至真要大论》曰“辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴，咸味涌泻为阴，淡味渗泻为阳”。属阳的气能轻清上浮，属阴的气能重浊下降。升浮者为阳，沉降者为阴。寒无浮，热无沉［4］。在半夏泻心汤中，黄连、黄芩味苦寒，能降能泻，以降为主；干姜、半夏辛热发散，以浮为主。一者通泄沉降，重浊向下，一者开散升浮，轻清向上；是以一者开散之中而寓通泄，通泄之中亦寄开散。即升中有降，降中有升，使得升降有序，气机条畅。（2）寒热并用与五味。辛热与苦寒的配伍。《内经》曰“苦先入心，以苦泻之”。泻心者，必以苦为主，是以黄连为君，黄芩为臣，以将阳而升阳也，半夏味辛温，干姜味辛热。故以半、干为佐以分阴而行阳也。苦辛并进可顺升降，寒热并用能和阴阳。此外，还可相互制约偏性，达到反佐从治的目的［4］。半夏泻心汤用苦寒之连、芩清泄邪热为主，配以辛热之干姜、半夏直入中焦，方中寒热并用，补泻兼施，使寒热除，升降复，肠胃和，则痞、呕、利诸症悉平。刘渡舟先生对半夏泻心汤的配伍意义更有精辟论述，认为“半夏、干姜辛开而温，以散脾气之寒；黄芩、黄连苦泻而寒，以降胃气之热；人参、甘草、大枣甘温调补，和脾胃，补中气，以复中焦升降功能”。辛开苦降调气机，甘温调补扶正气［5］。

2 寒热并用在半夏泻心汤中的配伍规律

2.1 辛开苦降辛开苦降是半夏泻心汤的配伍最突出的特点，药取芩、连之苦寒能降能泻，姜，夏之辛温能开能通，且芩、连为清热燥湿之要品，姜、夏又为燥湿散寒之良药，四药合用则苦辛通降，调和寒热，涤痰除湿。一辛一苦，一热一寒，一薄一厚，一阳一阴；使清热而不患寒，散寒而不忧热。相反相成，从而平衡阴阳，斡旋气机［6］。成无己曾指出“干姜味辛热，《内经》曰：辛走气，辛以散之，散痞者必以辛为助”［7］。方中半夏、干姜辛温以和阴，散寒和胃，芩、连苦寒以和阳，泄热降逆。这两组药寒热互投以调阴阳，苦辛并进以顺升降之法，共奏和中降逆消痞，调和寒热之效［8］。同时体现胃以通降为顺的治疗原则；还是调整机体功能和消除病因相结合的治疗措施。这种用药法称为“辛开苦降”法。

2.2 寒热并用《素问·至真要大论》曰“寒者热之，热者寒之”，《神农本草经》曰“疗寒以热药，疗热以寒药”。寒温并投调和阴阳。寒热并用是中药复方配伍的特点之一，其既顺生理特性，又应病邪特点，更根据病机变化而寒热并治，阴阳平调，亦合佐药法则，去性存用增疗效，寒热互制防过偏，通达阴阳开格拒.李时珍曾盛赞药物运用之寒热相伍“此皆一冷一热，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，君臣相佐，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏盛之害也”。寒热并用的配伍方法是阴阳互根互用、互相制约关系的体现，《灵枢·官能》谓“寒与热争，能合而调之”，指出寒热错杂证治宜寒温并用，调其阴阳。半夏泻心汤所体现的寒热并用的配伍规律是方中用苦寒之黄芩、黄连直清里热，辛温之半夏、干姜温散寒邪，大寒大热，寒温并用，主治寒热互结之邪。诸药合用，共收寒去热除，痞消正复之功［9］。若但用苦寒治热，则拒格不入，必得辛热为之向导，是以干姜、半夏在所必需。

3 寒热并用在半夏泻心汤临床应用中的体现

笔者以为临床只要见到半夏泻心汤的主症，且病机相符，无论是否经过误下，都可以用半夏泻心汤治疗。究其君药，众说不一，尚无定论。概因为半夏泻心汤主治证候广泛，辨证论治随证易君的结果。于丽雅总结出半夏泻心汤的君药较为详细，有4种说法：（1）半夏为君药；（2）黄连为君药；（3）半夏黄连共为君药；（4）黄连干姜同为君药［10］。由此可见，本方清上温下，重点在于调和胃肠。寒热并用之法和调和脾胃之法相结合运用于临床，也是首见于《伤寒论》。且半夏泻心汤的应用十分广泛，早已突破原书所载范围，现临床上多有报道治疗急性和慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、慢性肠炎、神经性呕吐、消化不良、慢性肝炎等属寒热错杂肠胃不和者，对方剂组成原理（方义）的探索，对古方新用、药理设计、提出新说均有一定意义。

寒热并用，并行不悖，各得其所，并不相互抵消药性，相反相成取药性之相逆相激而发挥更全面的作用，充分体现了中医辨证论治及整体观念两大特征。寒温并用治法的运用，当须审察证情的寒热主次及性质，决定热药与寒药的孰轻孰重，使得方剂的配伍更加严密、完善，发挥更加理想的疗效。

［1］张仲景.伤寒论［M］.上海：上海科学技术出版社，1983： 60-68.

［2］李兰珍，朱向东，张长江.试析“寒热互结”非半夏泻心汤证之病机［J］.甘肃中医，2002，15（2）：1-2.

［3］温武兵.半夏泻心汤配伍规律初探［J］.国医论坛，2001，16（5）：1-3.

［4］魏道祥.方剂寒热配伍之探析［J］.上海中医药杂志，2006，（11）：51-52.

［5］刘渡舟.伤寒论诠解［M］.天津：天津科学技术出版社，1983：96.

［6］陈改红.辛开苦降法临床应用体会［J］.陕西中医函授，2000，20（6）：25.

［7］成无己.伤寒明理论［M］.上海：上海科技卫生出版社，1958： 62.

［8］赵松森.半夏在辛开苦降法中的配伍意义探析［J］.陕西中医，2009，30（10）：1388-1389.

［9］赵映前.试论《伤寒论》中寒温并用的特点与临床意义［J］.中医药研究，1999，15（5）：3.

［10］于丽雅，梁铁，金东明.半夏泻心汤君药研究概况［J］.长春中医学院学报，2001，17（2）：62.

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