腹腔镜对剖宫产瘢痕妊娠的诊治价值

曹莉莉 王延洲 李宇迪 王颖楠 徐惠成

(第三军医大学西南医院妇产科，重庆 400038)

·临床论著·

腹腔镜对剖宫产瘢痕妊娠的诊治价值

曹莉莉 王延洲 李宇迪 王颖楠 徐惠成*

(第三军医大学西南医院妇产科，重庆 400038)

目的探讨腹腔镜对剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的诊治价值。方法回顾分析2008年2月～2011年12月15例CSP入院即行腹腔镜治疗(腹腔镜监护下清宫或腹腔镜病灶切除及修补术)和12例经保守性治疗(药物或者超声引导下清宫)失败转腹腔镜治疗的临床资料。结果首选腹腔镜手术治疗15例中，1例因探查发现瘢痕缺损较大，出血多，中转开腹；9例行腹腔镜下病灶切除及修补术，其中3例同时行子宫动脉阻断术(uterine artery embolization，UAE)，2例同时行宫腔镜检查；5例行腹腔镜监护下清宫，其中2例同时行宫腔镜检查术。15例均治愈并保留子宫，术后平均29 d β-hCG降至正常，平均2个月月经复潮，半年后3例再次妊娠(其中1例足月时剖宫产分娩)。保守性治疗失败12例中，7例在腹腔镜监护下清宫，其中1例同时行宫腔镜检查；5例行腹腔镜下病灶切除及修补术，其中2例行UAE，1例行宫腔镜检查术。12例均治愈并保留子宫，术后平均30 d β-hCG降至正常，平均1个月月经复潮，半年后2例再次妊娠。结论腹腔镜手术能尽早明确诊断，有多种手术方式选择，降低CSP诊治过程中的风险，可以修复瘢痕部位缺陷，是诊断和治疗CSP的理想方法。

剖宫产瘢痕妊娠； 腹腔镜

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指孕囊、受精卵或胚胎着床于既往子宫切口瘢痕上，是一种罕见的异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一。近年来，随着剖宫产率的不断上升、早孕期间B超的常规应用和经阴道超声诊断水平的提高，CSP发生率逐年增加[1，2]。为避免严重并发症的发生，早期诊断和恰当治疗是患者生育功能和生命的重要保障。保守性治疗，如用甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)和米非司酮，B超引导下清宫术和选择性子宫动脉阻断术(uterine artery embolization，UAE)都有一定的疗效[3～5]。然而，少数的治疗延误和失败亦能产生严重的后果，长时间的住院和花费明显影响患者的生活，再次妊娠的风险对于患者和医生都是巨大的挑战。近年来，腹腔镜以一种微创的可视化技术作为CSP手术治疗的一种替代方法得到较广泛运用[6，7]，减少了额外的出血控制、刮宫和再次手术的风险，可同时对瘢痕缺陷部位修补以及术后早期有效的避孕措施均能避免CSP再次发生。本文回顾性分析我院2008年2月～2011年12月腹腔镜诊治27例CSP[占同期住院治疗CSP 64.3%(27/42)]的临床资料，旨在探讨腹腔镜对CSP的诊治价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

12例保守失败后行腹腔镜手术，年龄(31.3±3.6)岁。以不规则阴道流血为主要症状，无下腹疼痛。停经时间(56.0±12.1)d。距前次剖宫产中位时间42个月(8～108个月)。10例孕次>3次，剖宫产1～2次，方式为子宫下段横切口。入院后查血β-hCG中位数4231.5 IU/L(158.8～105 992 IU/L)。超声检查：7例仅提示切口处团块或孕囊，5例提示孕囊在宫腔，靠近切口或近宫颈内口处。

15例直接行腹腔镜手术，年龄(29.9±4.6)岁。以不规则阴道流血为主要症状，5例伴有下腹疼痛。停经时间(52.7±10.0)d。距前次剖宫产中位时间44(4～144个月)，9例孕次>3次，剖宫产1～2次，方式为子宫下段横切口。入院后查血β-hCG中位数8345 IU/L(16.7～113 919 IU/L)。12例初诊在外院，误诊为宫内孕行药流、吸胚、刮宫术，最多3次，其中7例流血量>500 ml。超声检查：2例只明确提示切口处团块或孕囊；3例提示孕囊在宫腔，靠近切口或近宫颈内口处，切口肌层厚(1.7～5 mm)；6例切口处团块中或周边有丰富血流信号；1例血流信号明显突向膀胱；3例宫腔及肌层未见异常回声，仅提示肌层厚2～4 mm。

超声诊断标准[1，8～10]：①宫腔空虚，宫颈管内无孕囊；②孕囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕部位；③孕囊嵌入子宫肌层，或由肌层和瘢痕纤维组织包绕，或提示孕囊突向膀胱，与膀胱壁间的子宫肌层变薄或连续性中断；④孕囊周围血运丰富，不是流产孕囊周围无血供的表现。

保守治疗选择标准：选择无腹痛，B超检查血流动力学稳定，未见破口，停经<60 d。

腹腔镜手术病例选择标准：入院前曾行人流或刮宫术、腹痛、血流信号丰富、有破口、停经≥8周，孕囊与膀胱间子宫肌层厚度<4 mm和(或)血β-hCG>5000 IU/L。

1.2 方法

保守治疗：符合保守治疗标准的病例，如果肿块直径<10 mm，且β-hCG<10 000 IU/L可以选择MTX 50 mg，隔日1次，肌内注射，或联合运用米非司酮，每日75 mg口服，连用3 d；如果超声提示孕囊在宫腔，肿块直径<10 mm，且β-hCG<5000 IU/L可以选择单独口服米非司酮3 d。腹部超声下清宫：切口肌层厚度≥4 mm，在入院建立静脉通道、备血后实施。

腹腔镜手术：全身麻醉。常规腹腔镜操作，探查盆腔情况、子宫外形、瘢痕表面状态、妊娠包块大小。根据探查明确诊断，结合超声检查结果将CSP分为妊娠包块向宫腔方向生长的内生型和向腹腔方向生长的外生型[11]。内生型行宫腔镜检查及腹腔镜监护下负压吸宫术，确认妊娠物清除干净后腹腔镜下修补缝合子宫瘢痕薄弱处。对于外生型，如见活动性出血则进行子宫动脉阻断，根据缺损位置选择阻断侧，因为UAE可能影响生育功能[12]。根据盆腔情况辨认输尿管走行，在宫旁打开阔韧带后叶，于输尿管外上方找到子宫动脉主干，采用双极电凝凝固子宫动脉永久阻断，或用丝线打活结以暂时阻断子宫血流。随即打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，暴露妊娠包块，腹腔镜监护下经阴道负压吸引，如见破口，或吸引时宫腔镜检查有明显薄弱处，切开子宫瘢痕并且修剪破裂口边缘，修整的瘢痕组织边缘需要暴露到子宫肌层，2-0可吸收线间断缝合，留置盆腔引流管。术后经阴道宫腔留置导尿管，注入15～30 ml生理盐水，水囊压迫24～48 h。病灶切除及修补范围较大的病例，术后每月肌注GnRH-a，连用3个月。

出院后每周监测血β-hCG直至正常。随访阴道流血、腹部自觉症状等，1个月后超声检查子宫恢复情况；长期随访术后避孕措施及妊娠情况。

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2 结果

保守治疗期间患者主诉腹痛加重、阴道流血增多和血β-hCG下降迟缓或持续升高，以及B超提示切口特征性改变视为保守治疗失败，同期保守治疗失败13例[占同期住院保守治疗CSP 52.0%(13/25)]，其中12例保守治疗失败改行腹腔镜手术，结合术前超声以及术中证实，4例内生型，8例外生型；1例血β-hCG下降至20 IU/L，阴道流血>1000 ml，病灶侵及切口肌层，血流信号丰富，急诊行开腹病灶清除及修补术。1例因用药期间阴道流血>200 ml，4例用药结束β-hCG>10 000 IU/L改行腹腔镜下清宫术，后者其中1例同时行宫腔镜检查(为内生型)；2例因用药期间腹痛加重，2例因血β-hCG显著升高，同时B超提示切口肌层厚度<4 mm，突向膀胱，或见破口，或血流信号丰富，进一步行腹腔镜下病灶切除和修补术，其中2例同时行UAE，1例同时行宫腔镜检查(为内生型)；1例经药物治疗出院，半个月后因血β-hCG下降迟缓，阴道流血而二次住院行腹腔镜下清宫术；2例超声引导下清宫(为内生型)，因清宫过程中阴道流血>500 ml，1例改行腹腔镜下清宫术，1例改行腹腔镜下病灶切除和修补术。12例均保留子宫，术后平均30 d(21～35 d)β-hCG降至正常，平均1个月(1～2个月)月经复潮。术后6个月内患者全部采取避孕措施，半年后有8.3%(1/12)采取宫内节育环避孕，2例再次妊娠。

首选腹腔镜手术治疗15例：结合术前超声以及术中证实，4例内生型，11例外生型。9例行腹腔镜下病灶切除及修补术，其中3例同时行UAE，2例同时行宫腔镜检查术(为内生型)；5例腹腔镜下清宫术，其中1例同时行输卵管绝育术，2例行腹腔镜下清宫联合宫腔镜检查术(为内生型)；1例腹腔镜探查后因瘢痕缺损较大，出血较多中转开腹行病灶切除和修补术。15例均保留子宫，术后平均29 d(20～35 d)β-hCG降至正常，平均2个月(1～4个月)月经复潮(6例停用GnRH-a后月经来潮)。术后6个月内患者全部采取避孕措施，半年后有26.7%(4/15)采取宫内节育环避孕，3例再次妊娠(其中1例足月剖宫产分娩)。

3 讨论

CSP容易误诊而延误病情，造成严重的后果。随着经阴道超声的广泛应用和超声诊断技术的提高，以及超声诊断标准的建立，使CSP早期、准确诊断成为可能。但是基层医院有限的诊疗水平往往造成患者转入上级医院时病情已经危急。同时，由于保守性治疗和手术治疗的多种方法存在，何种方案最佳难以定夺。即使是极少数的误诊、姑息和错误的处理都有可能造成子宫切除，乃至死亡的严重后果。出于对患者生育功能的保护和生命安全的考虑，我们需要极其安全有效的治疗以避免不良结局的发生。

CSP常见的症状是阴道出血，但是大多数患者没有任何临床症状。腹部彩色多普勒血流图(color Doppler flow image,CDFI)可作为早孕期间筛查。经阴道超声可用于CSP早期诊断和分型，敏感性达85%[2]。对于诊断困难的病例需要进一步CT或MRI检查。本组患者入院前44.4%(12/27)有药流、吸胚、刮宫等病史，入院前出血量>500 ml占25.9%(7/27)，27例入院后经经阴道超声和CDFI均得到初步诊断，根据患者病情和患者意愿分别选择了保守性治疗和腹腔镜治疗，但是在医院严密监护下，术前仍有4例出血量>500 ml。

保守治疗主要包括药物治疗、B超引导下刮宫和血管介入治疗。由于瘢痕处血运差，药物吸收不良，血hCG下降缓慢，妊娠组织吸收慢，和血管介入治疗一样，不能快速解决问题。B超下清宫，往往出现术中大出血、子宫破裂等严重并发症。根据我们的经验，术前给予MTX等药物治疗，虽然提供了免于手术创伤的可能，但是观察时间长，观察期潜在风险大，血β-hCG下降也没有绝对的优势，子宫瘢痕处的缺陷并没有改善，可能面临进一步手术和远期再次发生CSP的风险。手术可以明确瘢痕缺陷情况，直视下清除妊娠组织和进行缺陷修补。文献[13]报道宫腔镜较好的治疗效果，但是宫腔镜只对内生型有效[14]，往往需要同时配合腹腔镜探查和监护，清除妊娠组织亦不完全，手术过程中子宫破裂的风险大。因此，直接腹腔镜或宫腔镜与腹腔镜结合可能是一个更好的的选择[15]。

腹腔镜直视下观察子宫浆膜面的瘢痕缺损，明确诊断，评估病情；能有效地分离瘢痕处粘连，即使分离时膀胱破裂也较易缝合；直视下止血，较完全地清除妊娠组织和修补瘢痕，尽可能消除瘢痕的缺陷。为防止术中和术后大出血，阻断子宫动脉，使子宫处于缺血状态，手术视野良好，瘢痕组织薄弱缺陷部位容易辨认，修补更有针对性；也可防止术后瘢痕处再次出血，增加了治疗的安全性。本组5例在腹腔镜下阻断子宫动脉(1例因缺损偏向一侧，遂阻断单侧)，随即清除妊娠物后进行了瘢痕修补，术后月经均正常。本组26例腹腔镜下顺利完成手术，1例从院外清宫时大出血到入院已超过半月，入院后手术准备期间再次出血>1000 ml，腹腔镜探查破口较大，周围组织粘连，感染，组织脆性增加，修补困难，为抢救生命，中转开腹。因此，腹腔镜可以积极有效的更改手术方式，保障患者生命安全。

为避免再次妊娠发生前置胎盘和CSP，患者术后应该严格避孕。本组患者早期均采取安全套避孕，半年后有18.5%(5/27)采取宫内节育环避孕，均无不良结局，5例再次妊娠，1例分娩。我们考虑因腹腔镜手术修补了子宫瘢痕处的缺陷，可以采取宫内节育系统避孕，患者有了更多的避孕方法选择。

1 Seow KM, Huang LW, Lin YH, et al. Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

2 Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

3 Wang JH, Xu KH, Lin J, et al. Methotrexate therapy for cesarean section scar pregnancy with and without suction curettage. Fertil Steril,2009,92(4):1208-1213.

4 Hois EL, Hibbeln JF, Alonzo MJ, et al. Ectopic pregnancy in a cesarean section scar treated with intramuscular methotrexate and bilateral uterine artery embolization. J Clin Ultrasound,2008,36(2):123-127.

5 Zhang Y, Gu Y, Wang JM, et al. Analysis of cases with cesarean scar pregnancy. J Obstet Gynaecol Res,2013,39(1):195-202.

6 李燕娜，魏 炜，张 军.腹腔镜在治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠中的应用.实用妇产科杂志,2012,28(4):285-287.

7 Wang YL, Su TH, Chen HS. Operative laparoscopy for unruptured ectopic pregnancy in a caesarean scar. BJOG,2006,113(9):1035-1038.

8 Godin PA, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar. Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

9 Pascual M A, Hereter L, Graupera B, et al. Three-dimensional power Doppler ultrasound diagnosis and conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean section scar. Fertil Steril,2007,88(3):705-706.

10 Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, et al. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21:220-227.

11 Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

12 Holub Z, Mara M, Kuzel D, et al. Pregnancy outcomes after uterine artery occlusion: prospective multicentric study. Fertil Steril,2008,90(5):1886-1891.

13 Li H, Guo HY, Han JS, et al. Endoscopic treatment of ectopic pregnancy in a cesarean scar. J Minim Invasive Gynecol,2011,18(1):31-35.

14 Yang Q, Piao S, Wang G, et al. Hysteroscopic surgery of ectopic pregnancy in the cesarean section scar. J Minim Invasive Gynecol,2009,16(4):432-436.

15 陈玉清，常亚杰，冯劭婷.宫、腹腔镜在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用.中国微创外科杂志,2012,12(2):112-114.

(修回日期：2014-01-07)

(责任编辑：李贺琼)

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《中国微创外科杂志》编辑部

LaparoscopicDiagnosisandManagementofCesareanScarPregnancy

CaoLili,WangYanzhou,LiYudi,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,SouthwestHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China

ObjectiveTo investigate the value of laparoscopy in the diagnosis and management of cesarean scar pregnancy(CSP).MethodsA retrospective analysis was carried out on the clinical data of 27 patients with CSP from February 2008 to December 2011 in our hospital, including 15 cases of laparoscopic surgery upon admission and 12 cases of laparoscopic surgery following the failure of conservative therapy. Laparoscopic surgery included curettage under laparoscopic supervision and laparoscopic focal resection and uterine repair. Conservative treatment included drug administration or ultrasound-guided curettage.ResultsIn the 15 patients who chose laparoscopic surgery initially, one case was converted to laparotomy due to large scar defect and heavy bleeding; 9 cases underwent laparoscopic excision and uterine repair, including uterine artery embolization (UAE) in 3 cases, and hysteroscopic examination in 2 cases; the remaining 5 cases

curettage under laparoscopic supervision, including simultaneous hysteroscopic examination in two cases. All the 15 patients were cured and the uteri were all preserved; β-hCG went down to normal level after 29 d on average and normal menstrual cycle resumed in two months on average, in which three patients got pregnant naturally after six months including one case of cesarean delivery at full term. In the 12 cases of conservative treatment failure, 7 patients underwent curettage under laparoscopic supervision, including hysteroscopic examination in one case; the remaining five cases underwent laparoscopic excision and repair, in which 2 patients underwent UAE and one patient received hysteroscopy simultaneously. All the 12 patients were cured and the uteri were all preserved. β-hCG went down to normal level after 30 d on average and normal menstrual cycle resumed in one month on average, in which two patients got pregnant naturally after six months.ConclusionsLaparoscopic surgery can confirm the diagnosis of CSP as early as possible to ensure the optimal choice of surgical procedures, thus reducing the risk of CSP diagnosis and treatment and repairing scar defects. It is an ideal procedure for the diagnosis and treatment of CSP.

Cesarean scar pregnancy; Laparoscopy

R713.8

：A

：1009-6604(2014)04-0293-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.002

2013-04-03)

*通讯作者，E-mail: xuhuicheng1970@foxmail.com