仝小林教授治疗疑难病验案

张蓉芳 指导老师：仝小林

(1.山西省阳泉市第一人民医院，045000 2.中国中医科学院广安门医院)

仝小林教授学验俱丰，提倡运用经方，重视经方本源剂量［1，2］，在临床实践中，不仅擅长治疗糖尿病、肾病等多种慢性疾病，对于各种危重疑难杂病亦疗效卓著。笔者有幸随师学习，现采撷验案三则介绍分析如下，以飨同道。

颜面黄色瘤案

患者某，男，45岁。2007年9月17日初诊。患皮肤黄色瘤3年。患者于2004年无明显诱因出现左眼外侧眼睑点状深黄色斑块，隆起高于正常皮肤，不规则形状，表面光滑，在某院诊为黄色瘤，未予治疗。3年来，皮肤病变范围在颜面不断扩散增大，同时伴空腹血糖升高，空腹血糖波动于6.7～7.7mmol／L。就诊时症见：双眼眼睑四周及口唇四周皮肤大面积多发增生样黄斑状改变，高于正常皮肤，不规则形状，表面光滑，伴皮肤瘙痒，黄斑按之发硬，视力模糊，双脚底发凉发麻，纳食正常，口淡无味，夜寐多梦，二便自调。舌质淡暗，苔薄白，舌下静脉增粗，脉沉细数。双下肢动脉彩超示：双下肢动脉硬化。血脂未见异常。西医诊断：黄色瘤；中医诊断：睥生痰核（湿热内蕴，痰瘀阻络）。

方药：黄芩30g，黄连30g，生大黄3g，干姜15g，苦参15g，苦丁茶9g，茯苓120g，党参30g，黄芪20g，生薏苡仁60g，莪术20g。28剂。水煎服，日1剂。

2007年10月11日二诊：上方调整，黄芪45g，生薏苡仁120g，莪术30g。去党参，加全蝎9g，僵蚕9g。28剂，水煎服，日1剂。

2007年11月8日三诊：面部黄色瘤皮损减轻约50%，皮肤由粗硬逐渐变平变软，瘙痒症状消失，皮损颜色由黄色变为浅黄，疗效显著。续前方加减，以收全功，调整方药：生黄芪30g，党参30g，生薏苡仁120g，莪术30g，骨碎补30g，肉苁蓉30g，鸡血藤30g，夜交藤30g，潼蒺藜、白蒺藜各20g，谷精草30g，密蒙花15g，蝉蜕6g，僵蚕6g，制川乌、制草乌各15g，川桂枝30g。30剂，水煎服，日1剂。

按：黄色瘤又称黄瘤，是一种少见的脂类代谢性疾病，由于含有脂类的细胞在真皮或皮下组织内聚集，常在皮肤表面形成黄色的瘤状损坏，该病的皮疹形态和分布多种多样，以眼睑黄色瘤最为多见，病程大多进展缓慢，一般不能消退。部分病人伴全身代谢障碍，如血脂紊乱、糖尿病、动脉粥样硬化等。小面积者西医采用手术切除、激光、化学烧灼治疗。

本例患者，病程3年，病情发展较快，黄瘤弥漫于颜面，实属少见，且伴随空腹血糖受损及动脉粥样硬化改变，不便手术、激光等治疗，西医无特殊疗法。仝小林教授认为，患者病情初发于眼睑，是生于眼睑皮内外的柱状硬结，病属“睥生痰核”，此病名首见于《原机启微》，在《证治准绳》《审视瑶函》《张氏医通》《医宗金鉴》中均有记载。责其病机，多因先天禀赋不足，或过食肥甘，伤及中焦脾胃，脾虚则水湿运化不利，日久生痰，痰湿混结，郁久化火，病久则成瘀，为郁、热、痰、瘀合而为病。方解：以泻心汤加苦丁茶和苦参清泻中焦郁热；重用薏苡仁和茯苓利湿化痰，酌配莪术化瘀散结，三者合而治标；以党参、黄芪、干姜健脾温阳是以治本。全方药简力宏，标本兼顾，故服药仅2月而取效神速，后期调整方药，以顾及动脉硬化之症，可谓防患于未然，深谋远虑。

肠梗阻术后肠粘连致重度呕吐案

患者某，女，55岁。2006年10月12日初诊。患者于2006年9月行肠梗阻部分肠管切除术及断端吻合术，术后出现呕吐，并随时间的推移症状加重，体重明显减轻，近2日食入即吐，神疲乏力，嗜卧，不伴腹痛，大便量少，数日一行，小便可，复查无再梗阻，舌胖大齿痕，苔薄白，脉沉细。西医诊断：肠梗阻术后肠粘连；中医诊断：呕吐（腑气不通、胃气上逆）。方药：杏仁9g，白豆蔻9g，生薏苡仁30g，清半夏6g，厚朴9g，生大黄6g，槟榔片9g，二丑各6g，公丁香6g，川楝子12g。14剂，日1剂，分次频饮。

2006年11月2日二诊：病情明显缓解，呕吐次数减少，能少量进食，舌质淡，舌苔根部白厚，脉沉细。调整方药：党参15g，茯苓15g，白术9g，生大黄3g，槟榔片9g，二丑各3g，公丁香6g，炙甘草6g，土鳖虫6g，水蛭6g，桃仁9g，红花9g，焦三仙各9g。30剂，日1剂，水煎服。

2006年12月7日三诊：呕吐已止，饮食基本正常，以前方加沉香改配水丸，9g／次，2次／d，口服。丸药缓图，预防呕吐复发同时治疗肠粘连。

2007年11月8日四诊：精神佳，无明显不适，自诉一年来体重增加8kg。舌淡紫，舌下静脉增粗，脉沉细。仍以丸药缓图。方药：黄连150g，干姜60g，枳实150g，槟榔150g，二丑各60g，生大黄120g，桃仁120g，血竭60g，公丁香90g，沉香30g，红参90g，肉桂90g。制水丸，9g／次，2次／d，口服。

按：腹腔手术后一旦形成肠粘连，往往容易造成反复梗阻，需多次手术，十分痛苦。本例患者虽无再梗阻发生，但由于术中伤气伤血，气血郁结，腑气不通，胃气上逆，造成重度呕吐，其治疗急则治标，缓则治本。初诊14剂和胃降逆、化湿行气、降气通腑，以三仁汤化湿和胃；生大黄、槟榔、二丑降气通腑；丁香、川楝子辛香走窜通结，以收速效。二诊以上方基础加四君子汤及桃仁、红花、土鳖虫、水蛭，为缓则健脾以固本，兼顾化瘀以通络，加速肠粘连的松解。三诊以后丸药缓图，病愈且体重增加，疗效卓然。

2型糖尿病合并帕金森病案

患者某，男，76岁。2007年11月15日初诊。患者患2型糖尿病25年，患帕金森病2年，现仅口服拜糖平片50mg，每日3次；格列苯脲2mg，每日1次，血糖控制尚可。症见：半年来行走迈步困难，双下肢无力，步态拖拽，步距缩小，全身疼痛，气短，言语不流利，大便三日一行，时干时黏，临厕努责费力，夜尿每晚3次，眠可。舌质红绛而干，舌上无苔，满布小裂纹，状如牛肉，脉沉弦细涩。西医诊断：①2型糖尿病；②帕金森病。中医诊断：①颤证；②便秘。证属髓海不足，肾阳虚衰。治以强肾壮骨。地黄饮子加减。方药：干地黄60g，山萸肉15g，官桂9g，巴戟天15g，肉苁蓉30g，五味子9g，麦冬90g，当归30g，制首乌30g，锁阳30g，怀牛膝30g，鸡血藤30g，龟板胶9g，阿胶9g。30剂，每日1剂，水煎服。

二诊：2007年12月17日。服上方仅1个月，诸症大减，气短、双下肢无力减轻，行走改善，言语明显转流利，大便正常，临厕努责症状消失，大便每日1次，舌脉同前。前方去首乌，减怀牛膝为15g，干地黄30g，加黄芪30g，首乌藤30g，骨碎补30g，桑寄生30g。

按：帕金森病属中医“颤证”范畴，为缓慢进展的中枢神经系统变性，西药不能根治，仅能延缓疾病进程。本例颤证，证属髓海不足，肾阳虚衰，以地黄引子加减治疗为常规思路，然仝小林教授应用该方，妙在用药剂量加减之上，故此年高之患者收效甚捷。地黄饮子多认为出自《宣明论方·卷二》，然据学者考证，此方实际源自《备急千金要方》“内补散”，仝小林教授宗《备急千金要方》原意，干地黄用量达60g之多，同时重用麦冬达90g。生地黄、麦冬《神农本草经》中均列为上品，干地黄即生地黄，宋朝以后始有生熟之分，生地黄有“逐血痹、填骨髓、长肌肉”之功。麦冬为甘寒养阴润燥之品，治虚劳、心烦、津枯、肠燥、大便秘结之要药，现代研究有降糖、促发胰岛细胞功能恢复之作用，但用药量需大，诚如《本草新编》所言“麦门冬……益精强阴，解烦止渴……真可待之为君，而又可借之为臣使也，但世人未知麦冬之妙用，往往少用之而不能成功为可惜也，不知麦冬必须多用，力量始大”。患者舌干红无苔、裂纹，故去掉原方之防风、菖蒲、茯苓、远志，方中加用血肉有情之品龟板胶、阿胶二味，与生地黄、麦冬合用，走督脉益肾精，取效尤速。地黄饮子经如此加减，药证合拍，效若桴鼓。

笔者在随师学习中，切身感受到老师临证出神入化的功力。分析上述病例，仝小林教授对于疑难杂症，精于辨证，善用经方，剂量得当，效专力宏，充分体现了其学术特色。总结介绍如上，与同道共享。

［1］刘文科.仝小林经典名方实践录［M］.北京：人民军医出版社，2010：175.

［2］仝小林.重剂起沉疴［M］.北京：人民卫生出版社，2010：3-9.