急性主动脉夹层36例误诊分析

刘玉芳曹灵红

（1 自贡市第三人民医院心内科，四川 自贡 643000；2 自贡市第四人民医院急诊科，四川 自贡 643000）

急性主动脉夹层36例误诊分析

刘玉芳1曹灵红2

（1 自贡市第三人民医院心内科，四川 自贡 643000；2 自贡市第四人民医院急诊科，四川 自贡 643000）

急性主动脉夹层；诊断；误诊

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是血液通过主动脉内膜破裂进入主动脉中层形成夹层血肿，并沿主动脉壁延伸剥离的一种心血管的灾难性危急重症，如不及时诊治，48 h病死率高达50%，且近年来病例数有明显增加趋势[1，2]。主动脉夹层起病突然，临床表现复杂，早期误诊率可高达50%～65%[3]。为减少主动脉夹层的误诊率，提高救治成功率，故对本院近年的36例早期误诊的主动脉夹层病例进行回顾性分析，具体报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入研究对象满足条件：①住院时间：2005年1月至2013年6月；②早期误诊为其他疾病；③最终诊断：经超声心动图或螺旋CT血管重建或MRI确诊为急性主动脉夹层（发病14 d内[4]）。其中男性27例，女性9例；年龄（56.1±12.3）岁；合并高血压病史22例，糖尿病6例，马方综合征2例，外伤1例。

1.2 症状

35例患者以剧烈疼痛为首发症状，1例以突发晕厥为主要表现，其中持续性疼痛25例，间断性疼痛10例，无明显疼痛1例。疼痛部位包括胸痛18例，颈部及以上部位疼痛5例，肩胛区疼痛4例，背、腹、下肢痛10例。疼痛为撕裂样或刀割样，难以忍受，一开始即达高峰，用止痛药不能缓解。

1.3 体征

四肢血压不对称12例，血压正常6例，四肢血压升高17例，血压下降3例；主动脉瓣反流体征2例，心包积液体征1例。

1.4 心电图

所有患者均行心电图检查，其中正常心电图5例，异常心电图包括：18例窦性心动过速，3例窦性心动过缓，4例早搏（其中房早2例，交界性早搏1例，室早1例），2例心房纤颤，2例房室传导阻滞，3例束支传导阻滞，ST-T改变（包括ST压低或抬高，T波改变）共16例。

1.5 血液检查

32例患者完成血常规检查其中28例血白细胞计数或中性分类比例增高；20例患者完成心肌酶学相关检查，其中6例谷丙转氨酶增高，7例肌酸激酶增高，3例肌酸激酶同工酶增高，5例肌钙蛋白增高；20例患者行D-二聚体检查，其中18例D-二聚体升高。

1.6 影像学检查

共20例行胸片检查，其中提示纵膈增宽或主动脉增宽12例；共6例行超声心动图检查无阳性发现；误诊病例中均未作CT血管重建。

1.7 早期误诊疾病

误诊诊断包括：急性冠脉综合征15例，心包炎1例，肺动脉栓塞3例，胸膜炎2例，胆绞痛3例，肾绞痛4例，急性胰腺炎4例，肠梗阻2例，急性胃肠炎3例，缺血性肠病1例。

2 讨 论

主动脉夹层的病因尚未完全清楚，但高血压、动脉粥样硬化和高龄为其重要的促发因素，约75%～80%的主动脉夹层患者合并高血压，老年人发病主要与高血压、动脉粥样硬化有关，青年发病主要与马方综合征、外伤等有关[2，5，6]。急性主动脉夹层的临床特点包括：①发病率因地区、种族、年龄而异，美国心脏病学会报道发病率为25～30/100万，并非十分罕见，且近年来病例数有明显增加趋势[2，7]，本组资料发病年龄（56.1±12.3）岁，男性多于女性，与国内报道基本一致；②AD患者常常并存有高血压、Marfan综合征、多发性大动脉炎等疾病，本组资料中约61.3%患者合并高血压，6.5%合并Marfan综合征；③常突然发作，可有情绪激动、用力过度等诱因，但前驱症状少[7]；④突发持续不能耐受的剧烈疼痛为本病突出的症状，疼痛部位可为胸部、腹部，颈部及其以上部位、肩胛区、背部及下肢亦为好发部位，疼痛性质呈撕裂样、刀割样或搏动样，常规剂量镇痛剂多不能完全止痛[5]；⑤常常伴有心血管体征，如心脏杂音、血压或脉搏改变，本组资料中有25例合并相应改变；⑥临床表现复杂，神经、呼吸、消化、泌尿等多系统均可受累，误诊率高[2，3]。

急性主动脉夹层误诊率高，分析原因可能为：①AD发病率相对较低，一部分医务人员，特别是急诊或住院部低年资值班医师，对本病缺乏足够认识故警惕性不高[8]；②起病急症状重，患者疼痛难忍情绪烦躁，依从性差，往往不能提供准确病史或配合相关查体及辅助检查；③多部位超声心动图或螺旋CT血管重建等检查费用相对较高，部分患者及家属往往不愿将这些有确诊价值的检查作为首选；④临床表现复杂，常常多系统受累，临床医师短期往往无法确定根本病因，如本组资料中7例患者胸痛伴有ST-T改变及心肌酶学或肌钙蛋白检查阳性结果从而早期误诊为急性冠脉综合征，5例胸痛伴D-二聚体升高因此误诊为肺栓塞，3例腰痛尿常规提示血尿B超提示肾结石故早期误诊为肾绞痛；⑤少数医师经验主义，盲目自信，缺乏全面细致查体及辅助检查，或对临床资料缺乏系统分析，如1例腰痛B超提示肾结石却未发现输尿管扩张或结石且尿常规正常却误诊为肾绞痛，9例胸痛伴有不典型ST-T改变未做心肌酶学及肌钙蛋白检查或检查无阳性发现却以急性冠脉综合征收入院[8]。

为降低急性主动脉夹层的早期误诊率，我们应提高对本病的认识，随时高度警惕此病，特别是在符合上述临床特点的情况下。尽管临床工作繁重，我们应注意患者及家属有效沟通，争取他们的充分配合和理解，始终坚持全面细致询问病史、查体，并针对性选择必要的基本检查，如心电图、B超、心肌酶学指标及D-二聚体等，同时系统全面地分析临床资料，如初筛结果阳性应充分履行告知义务讲明外出检查风险，并及时安排超声心电图、CT或MRI血管重建等检查，从而尽可能减少误诊，争取早期确诊并及时相应治疗，降低病死率。

[1] Juang D,Braverman AC,Eagle K.Aortic Dissection[J]. Circulation, 2008,18(14):e507-e510.

[2] 陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008: 352-355.

[3] Kasher JA,El-Bialy A,Balingit P.Aortic dissection: a dreadeddisease with many faces [J].J Cardiovasc Pharmacol Ther, 2004, 9(3):211-218.

[4] 韩辉,沈洪,孙菁.113例急性主动脉夹层患者临床特征及其相关性分析[J].中国急救医学,2010,30(7):604-607.

[5] 周艳红,贾立静,计达.急诊主动脉夹层临床特征研究[J].山东医药,2010,50(20):19-21.

[6] 朱丽萍,卢回芬.胸痛伴四肢血压异常在早期诊断主动脉夹层中的意义[J].护士进修杂志,2009,24(5):442-443.

[7] 张颖.主动脉夹层27例临床分析[J].中国社区医师:医学专业,2010,12(27):12-13.

[8] 汪福忠,夏彬.急性主动脉夹层10例误诊分析[J].临床误诊误治,2010,23(7):235-236.

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1671-8194（2014）16-0185-02