胆囊管结石嵌顿合并胆囊管坏疽断裂1例报告及文献复习

邓天工 牛秀莉 姚 婷 孔繁华 李卫清 秦芳渠

(中航工业西安医院外一科，西安 710077)

·病例报告·

胆囊管结石嵌顿合并胆囊管坏疽断裂1例报告及文献复习

邓天工 牛秀莉 姚 婷*(第四军医大学预防学院劳动和环境卫生学教研室，西安 710032)孔繁华 李卫清 秦芳渠*(西安高新医院超声科，西安 710075)

(中航工业西安医院外一科，西安 710077)

胆囊管结石(cystic duct stones, CDS)是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)中经常遇到的问题，但结石压迫胆囊管导致胆囊管壁坏疽断裂很少见，现将我院1例报道如下。

1 临床资料

患者男，42岁，因反复右上腹痛3个月加重3 d于2012-01-28入院。3个月前开始常感右上腹隐痛，向右肩背部放射。3 d前感腹痛逐渐加重为持续性钝痛，伴恶心、呕吐、腹胀等不适。入院后检查T 36.7 ℃，P 78次/min，BP 120/70 mm Hg，巩膜无黄染，腹略膨隆，右上腹压痛明显伴有轻度肌紧张，Murphy’s征阳性，肝区无叩痛，肠鸣音略低。B超：胆囊10.0 cm×3.2 cm，壁厚0.3 cm，胆囊壁附有胆固醇结晶，胆囊管内有0.9 cm结石光团，后伴淡声影。胆总管(common bile duct, CBD)长度8.2 cm，上段内径0.9 cm，下段内径0.5 cm。白细胞计数11.82×109/L，总胆红素5.3 μmol/L，肝肾功、心电图、胸腹透视等正常。入院诊断为急性结石性胆囊炎。入院后给予禁食、补液、抗炎、支持和术前准备，入院后12 h行LC。

气管插管静脉复合麻醉。仰卧位。四孔法，气腹压力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。进镜后探查见胆囊呈急性充血水肿状态，胆囊张力高，与周围组织广泛粘连，胆囊三角区缩小且粘连较重，肝十二指肠韧带水肿增厚。手术先从解剖肝总管开始，钝性分离胆管表面组织，显露肝总管和胆总管的前壁和部分右侧壁。此时发现胆总管中段有一个大小约0.9 cm×0.8 cm×0.8 cm硬块，质坚硬，边界清，可随胆总管活动，考虑似乎是位于胆总管内的结石。随后解剖胆囊管和三角区，找到胆囊动脉但始终未找到胆囊管，仅发现胆囊颈部有胆囊管断端，但无胆汁流出。仔细沿肝胆总管右侧边缘寻找发现在胆管硬块右后缘处有少许黏膜组织，无胆汁外溢，考虑是胆囊管另一断端，此时结合术前胆红素正常判断硬块为胆囊管内嵌顿的结石，胆囊管因坏疽离断。因结石处于嵌顿状态，用弯血管钳从肝总管和胆总管处开始交替向胆囊管残端开口处轻柔推挤结石，将1枚0.8 cm×0.8 cm×0.7 cm淡黄色多面体结石完整推出胆囊管残端。胆囊管残端长约0.3 cm，且与肝总管略并行但无法分离，无胆汁流出考虑已闭锁，4-0薇乔线紧靠肝总管右侧边缘缝合关闭残端。冲洗手术区，肝下放置引流管结束手术。标本肉眼观胆囊管处组织坏疽。术后抗炎、止血、补液和支持等治疗。

手术时间165 mim，术中出血量25 ml。术后12 h排气，14 h进食，24 h拔出腹腔引流管。戳孔愈合良好，术后第5天出院。出院前复查B超肝外胆道正常，CBD内径0.6 cm。术后病理：急性复发性胆囊炎。出院后门诊随访6个月无任何不适。

2 讨论

CDS是LC手术中经常遇到的问题。Mahmud等[1]报道LC术中CDS发生率12.3%(64/520)。CDS多是胆囊排石造成，少部分是在LC时手术操作不当将结石推挤入胆囊管内。胆囊管长度正常在1.6～3.5 cm[2]，LC术后残端理想的长度应<0.5 cm，术后≥1 cm的胆囊管残端被认为是残留过长[3]。

因CDS周围胆汁太少不能形成声学对比，同时容易受胆囊颈部结石，胆囊管Heister瓣，十二指肠气体和肝门钙化灶的影响造成术前超声诊断CDS较为困难。文献[4.5]报道B超对CDS的诊断准确率为29%～60%。在LC术中如果胆囊管直径>4～5 mm，胆囊管表面呈高低不平状态，胆囊管局部呈梭形肿胀，在推挤胆囊管时感觉遇有阻力，剪开胆囊管壁时发现胆汁浑浊或有结石碎屑等情况均提示CDS存在[6]。本例较为特殊，结石较大并且位于胆囊管肝管交汇处，使人产生结石位于胆总管内的错觉，应引起注意。

由于结石的大小、数目、位置、有无嵌顿、胆囊管直径和是否通畅以及CDS对肝胆总管的压迫程度等原因，结石取出的难易程度也略有不同，但大多数结石较易取出，因为大多数结石直径<5 mm[1，6]，用弯血管钳从胆囊管肝管交汇处按顺序轻柔挤压胆囊管多可将结石顺利送回胆囊内。本例结石被完整推挤出胆囊管，残端用可吸收线间断缝合关闭,术后效果良好。对于嵌顿于胆囊管内的结石，可沿胆囊管长轴水平切开嵌顿结石表面的胆囊管壁直接取出结石，注意管壁的切开位置以结石的胆囊一侧为主，切开长度在结石直径的1/2即可。本例胆囊管结石较大并长时间压迫胆囊管造成胆囊管的管壁坏疽，在术中牵引胆囊时造成胆囊管离断。胆囊管结石嵌顿的病人往往以急性胆囊炎为主要临床表现，三角区分离甚为困难，术前即应警惕。

在LC手术中对胆囊壶腹部的牵拉力量和方向，无损伤钳夹持胆囊壁的多少和胆囊颈部的摆动幅度，及胆囊壶腹部与胆囊管的角度都是影响胆囊内结石发生位移的因素。在解剖颈管部、胆囊管全长和胆囊管汇入部时要求精细操细。如果未能发现和清除CDS，则可造成术后结石残留。为避免损伤胆道和血管而仅在胆囊颈管交汇部解剖分离和切断胆囊管，甚至仅做胆囊次全切除也是造成CDS残留和胆囊管过长的原因。胆囊残留/胆囊管残端过长是结石再生的主要原因。腹腔镜胆囊次全切除术后胆囊残端/胆囊管残端结石发生率为4.19%(13/310)[5]，因此，胆囊次全切除仅在必要时应用[7]。残留胆囊管过长或合并残留结石又是胆囊切除术后综合征的主要原因之一[8]。Mergener等[9]推荐在LC时完整切除胆囊管可以达到较好的效果。

胆囊残株/胆囊管残株结石的诊断一旦明确应手术切除。目前的处理依然首推腹腔镜切除。残株切除后残端处理可选用夹闭或缝合，如果缝合困难可选用T管经残端开口置入胆总管内并妥善固定。残株切除的手术时机根据病人情况决定。Palanivelu报道[5]15例腹腔镜胆囊残株/胆囊管残株结石的手术切除时间距首次手术6～10.7月，平均8.35月。我院2例LC术后胆囊管残株结石均在首次术后1个月内再次行腹腔镜切除，术后效果良好[6]。

1 Mahmud S, Hamza Y, Nassa HM. The significance of cystic duct stones encountered during laparoscopic cholecyctectomy. Surg Endosc,2001,15:460-462.

2 韩永坚,刘牧之，主编.临床解剖学丛书——腹盆分册.北京：人民卫生出版社，1996.343.

3 Sitenko VM, Nechaǐ AI, Stukalov VV, et al. Large stump of the cystic duct. Vestn Khir Im Ⅱ Grek,1976,116(2):56-59.

4 Laing FC, Jeffrey RB Jr. Choledocholithiasis and cystic duct obstruction: difficult ultrasonographic diagnosis.Radiology,1983,146(2):475-479.

5 Palanivelu C, Rangarajan M, Jategaonkar PA, et al. Laparoscopic management of remnant cystic duct calculi: a retrospective study. Ann R Coll Surg Engl,2009,91(1):25-29.

6 邓天工，孔繁华，李卫清，等.腹腔镜胆囊管结石和胆囊管残株结石的处理体会.腹腔镜外科杂志,2013,18(2)：98-100.

7 嵇 武，李令堂，丁 凯，等.腹腔镜胆囊次全切除术168例报告.中国微创外科杂志，2008，8(4)：372-374.

8 毕永林,朱 彤,潘晓峰,等.胆囊切除术后综合征116例ERCP分析.中华肝胆外科杂志，2007,13(1)：32-34.

9 Mergener K, Clavien PA, Branch MS, et al. A stone in a grossly dilated cystic duct stump: a rare cause of postcholecystectomy pain. Am Gastroenterol,1999,94：229-231.

(修回日期：2013-09-02)

(责任编辑：李贺琼)

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