输尿管镜下气压弹道碎石术治疗60例输尿管上段结石

吴应虬

(浙江省乐清市第二人民医院泌尿外科，乐清 235608)

输尿管镜下气压弹道碎石术治疗60例输尿管上段结石

吴应虬

(浙江省乐清市第二人民医院泌尿外科，乐清 235608)

目的 探讨输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石的临床疗效。 方法 置入输尿管镜，经膀胱逆行置入F5输尿管导管，缓慢将输尿管镜进入输尿管后在直视下观察结石，置入气压弹道碎石机进行碎石，取石结束后常规留置F6双J管。 结果 手术时间30～58min，(45.8±10.1)min;术中出血量7～18 ml，(10.9±3.1)ml。8例由于术中结石冲入肾盂，术后改用体外冲击波碎石治疗，一次手术成功率86.7%(52/60)。2例分别于术后7、9 d发生脓毒血症，经保守治疗痊愈。43例随访1～6个月，平均3个月，无肾积水及输尿管狭窄发生，术后1个月内结石均排净。 结论 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管上段较小的结石疗效满意。

输尿管上段结石; 输尿管镜下气压弹道碎石术

输尿管镜下碎石是目前应用最多的微创治疗输尿管结石的方法，微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗嵌顿性输尿管上段结石具有创伤小、结石清除率高等优点［1］。2010年5月～2012年5月我科采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗60例输尿管上段结石，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组60例，男28例，女32例。年龄21～65岁，平均39岁。疼痛伴肉眼血尿20例，疼痛伴镜下血尿22例，疼痛伴发热7例，腰胀11例。病程2周～28个月，平均2个月。术前均行彩超、KUB、IVP及CT检查确诊，输尿管结石位于左侧33例，右侧17例，双侧 10例;结石直径 0.6～1.5 cm，(1.1±0.2)cm;单发19例，多发41例，肾结石28例(病程2个月～2年)，输尿管狭窄6例，输尿管息肉4例。肾积水42例，其中重度8例，中度15例，轻度19例。Cr＞178.0μmoI/L 12例。

诊断标准:①一侧或两侧肾区或上腹部剧烈绞痛，并向会阴部放射;②疼痛后出现肉眼或镜下血尿;③B超、X线片或CT检查提示输尿管上段结石。

病例选择标准:输尿管上段结石，结石直径＜2 cm，单发或多发。合并心脑血管等重要脏器功能障碍者除外。

1.2 方法

截石位，连续硬膜外麻醉。置入输尿管镜(德国 Wolf F8.0/9.8硬性输尿管镜)，经膀胱逆行置入 F5输尿管导管，缓慢将输尿管镜进入输尿管后在直视下观察结石，置入气压弹道碎石机气压弹道碎石系统(德国Storz公司)导丝，首先用200 kPa的压力进行单次击发，确定固定结石后采用连续脉冲方式进行碎石，最高压力达300 kPa，较大的结石用取石钳取出。对于息肉包裹者，气压弹道探针撞击松散结石，打通梗阻输尿管，留置安全导丝至肾盂，输尿管镜跨过结石，使肾盂充盈，退镜至结石处，必要时探针压向结石，单次击发碎石。对于输尿管狭窄患者，输尿管在导丝引导下，通过狭窄部位，成功碎石，随后仔细观察狭窄部位有无输尿管损伤。取石结束后常规留置F16硅橡胶微创肾造瘘管，术后留置5～10 d。

1.3 观察指标

手术时间、术后住院时间、术中出血量、一次手术成功率、治疗有效率、并发症(输尿管断裂、肾盂撕裂、感染、术后血尿、发热或肾绞痛等)发生率等。

2 结果

手术时间30 ～58 min，(45.8 ±10.1)min;术中出血量 7 ～18 ml，(10.9 ±3.1)m l。8 例由于术中结石冲入肾盂，术中留置F6双J管，术后改用体外冲击波碎石治疗，一次手术成功率86.7%(52/60)。2例分别于术后7、9 d发生脓毒血症，经保守治疗后痊愈出院。43例随访1～6个月，平均3个月，无肾积水、输尿管狭窄发生，术后1个月内结石均排净。

3 讨论

输尿管结石一般是肾结石在排出过程中，暂时受阻在输尿管的狭窄处，原发输尿管结石很少见。如果输尿管结石没有排出，可能在停留部位逐渐长大。由于输尿管上段结石所处解剖位置特殊，内科保守治疗效果不佳，传统开放手术给患者带来很多痛苦。随着腔内泌尿外科技术的发展，绝大多数输尿管结石均可通过微创方法治疗。目前，临床上常用有微创治疗方法有体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy，URL)和微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)［2］。输尿管镜下气压弹道碎石术的适应证:病程较长(＞3周)，结石直径较大(＞0.6 cm)，合并肾积水、输尿管狭窄或息肉。禁忌证:结石远端尿路梗阻，输尿管严重扭曲，合并其他血液疾病患者。对于中上段输尿管结石，需要特别注意输尿管损伤，动作要轻柔［3］。由于气压弹道的冲击及水压的灌流，结石向上漂移的可能性较大［4］，本组有8例结石上移，为尽量减少术中结石的漂移，我们常规取头高脚低位，尽量使用单击碎石，控制好灌注流速，间歇停止碎石，间歇排水，熟练后可在碎石时停止灌水。总之，手术过程中，术者动作要轻柔，找到结石后要减小水压，击石准确，保持术野清晰，尽可能减少腔内操作，降低并发症的发生率。息肉包裹者，可采用旋转入境方式，减少对输尿管黏膜的损伤。对于输尿管狭窄患者，可适度应用液压泵，常规置入支架引流管，并且确保输尿管通畅，避免结石上移、输尿管梗阻。输尿管镜下气压弹道碎石术通过人体的自然通道进行操作，创伤较小、出血较少、结石取出率高，但是该方法治疗输尿管上段结石，极易因气压弹道碎石的冲击作用导致结石上移或逆行返回肾盂，导致治疗有效率下降［5］。我们体会输尿管镜下气压弹道碎石术可以作为ESWL失败后的补充，同时要掌握好置镜技术和麻醉效果。

本组2例分别于术后7、9 d发生脓毒血症:1例为左侧输尿管上段结石合并肾积水，术前发热，入院后给予头孢类抗生素治疗，治疗3 d后，感染症状明显缓解，术中击碎结石后，视频里充满棉絮状物(脓性物)，术中取石时间较长导致术后发生脓毒血症，可能与输尿管狭窄，输尿管镜导入时输尿管黏膜损伤，导致术后出现炎症反应，以及术中灌注压力过大、碎石冲击力过大、术后引流不畅等因素有关;另1例为右侧输尿管上段结石合并尿路感染，可能与术前未能合理控制感染，炎症反应增加了碎石治疗难度，导致术后炎症介质释放入血，最终引发脓毒血症。输尿管镜下碎石后重症感染发热是严重并发症之一，发生原因有以下几方面:①术前尿路感染未控制;②手术操作未严格遵循无菌原则或器械灭菌不严格;③术中液体灌注压力过高，导致返流性感染;④术中损伤输尿管导致尿外渗;⑤术后引流不畅，尿路梗阻。故预防措施包括术前控制感染，术中严格遵循无菌操作，找到结石后要减小水压，尽可能缩短手术时间，术后常规留置双J管等。应做好患者的病情观察，一旦发现脓毒血症先兆症状，及时处理。

总之，输尿管上段结石的治疗应根据结石的部位、大小、停留时间、输尿管解剖的个体差异等做出合理的选择，输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管上段较小的结石仍是不错的选择。

1 曹文锋，王 亮，黄晓科，等.微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗嵌顿性输尿管上段结石.中国微创外科杂志，2012，12(10):933 －934，937.

2 顾震华，沈敏浩，陈 群，等.三种微创方法治疗输尿管上段结石的对照分析.现代泌尿外科杂志，2008，13(1):32－34.

3 万江华，靳风烁，李黔生，等.输尿管镜检查术并发输尿管撕脱1例.临床泌尿外科杂志，2008，23(4):251.

4 戴永雄，叶梓惠，刘 伟，等.输尿管镜气压弹道碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管中下段结石的疗效比较.广西医科大学学报，2009，26(2):295 －296.

5 陈高亮，何小华，王谷丰.两种微创手术治疗复杂性输尿管上段结石疗效比较.山东医药，2011，51(39):57 －59.

(责任编辑:李贺琼)

Ureteroscopic Pneumatic Lithotripsy for Upper Ureteral Calculi:a Report of 60 Cases

WuYingqiu.DepartmentofUrology，SecondPeople’sHospitalofLeqing，Leqing235608，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of ureteroscopic pneumatic lithotripsy for upper ureteral calculi.MethodsF5ureteral catheter was placed through the bladder following the placement of ureteroscope.Catheter was slowly inserted into ureter and the calculiwere observed directly.Air pressure ballistic lithotripterwas entered to crush the stones and F6double J tube was indwelled after removal of stones.ResultsThe operative time was 30－58 min，with an average of(45.8±10.1)min;the blood loss was 7-18 ml，with an average of(10.9 ± 3.1)ml.Calculi entered the pelvis in 8 cases，which were converted to extracorporeal shock wave lithotripsy after operation.The success rate of operation was86.7%(52/60).Two patients underwentsepsis 7 d and 9 d after operation respectively and recovered after conservative treatment.A totalof43 caseswere followed up for1 －6months with an average of 3 months.No hydronephrosis or ureteral stenosis occurred.Stones were drained within 1 month after operation.ConclusionUreteroscopic pneumatic lithotripsy is safe and feasible for upper ureter small stones.

Upper ureteral calculi;Ureteroscopic pneumatic lithotripsy

R693+.4

A

1009－6604(2014)01－0050－02

2012－12－29)

2013－08－24)

·临床论著·