通腑法治疗痛证举隅

冉靖

通腑法治疗痛证举隅

冉靖

痛证 ;通腑法

痛证是中医学对疼痛为主症的多种痛症的统称, 涉及多个临床学科。“不通则痛, 痛则不通”是对痛证总病机的概括,而“通则不痛”则指出痛证的治疗大法。因“不通”的原因颇多, 故“通”之法亦各异。作者运用通腑法治疗痛证, 收效卓著, 列案证之。

1 腹痛(急性胰腺炎并休克)

患者, 男, 40岁, 2013年2月14日急诊入院。患者于3 d前上腹部剧烈疼痛, 如刀割样, 向左胸、腰、肩、背放射, 伴恶心呕吐, 面色苍白, 四肢冰冷, 血压下降。查：T 37.8℃, R 28次/min, P 102次/min, BP 8/5.33 kPa, 面色苍白,表情痛苦, 神志朦胧, 颈软, 心肺听诊无异常, 腹稍膨隆, 上腹偏左有明显压痛及轻反跳痛, 肝肋下1.5 cm, 质中, 脾未触及, 四肢冰冷, 病理反射未引出。血检示WBC 15×109/L, N 0.87, L0.13；血淀粉酶1260 U/L, 尿淀粉酶445 U/L。诊为急性胰腺炎并休克, 遂邀中医会诊。症见胸腹剧痛, 面色苍白, 四肢冰冷, 大便干结, 舌红, 苔黄腑实。热愈盛则厥愈深。法当泻火攻实以治其本, 方用大承气汤加味：大黄、芒硝、厚朴、枳实、柴胡、白芍各12 g, 延胡索、川楝子、黄芩各9 g,黄连、木香、草豆蔻各6 g。水煎取汁, 1日内连服2剂。同时予以补液和青链霉素肌内注射。次日患者腹痛大减, 神转清, 泄下大量污浊酱样稀大便, 血压13.3/10.7 kPa, 仍觉上腹痛, 并向左胸、腰、背放射, 伴口苦咽干, 肠鸣腹胀, 舌红,苔黄腻, 脉弦数。此乃里热未尽, 邪寓少阳。法当表里双解,方用大柴胡汤加味：柴胡、黄芩、枳实、芒硝、大黄、白芍各12 g, 延胡索、川楝子、银花各15 g, 黄连、木香各6 g, 茵陈、薏苡仁各30 g, 1剂/d。8剂后再诊：仅见上腹隐痛, 精神好转,血压平稳, 舌苔薄黄, 脉弦, 血淀粉酶降至60 U/L, 尿淀粉酶120 U/L, 继用四逆散合四君子汤加减调治数剂而愈。

按：本证腹痛乃属阳盛于内, 格阴于外, 内有阳明腑实,外有格阴肢厥(休克), 症情危急, 故急用大承气汤加味, 泻火攻实, 通腑泄热, 急下存阴, 以缓格阴肢厥之险, 并促进胰液之排空, 加强胰腺引流, 或可使充血、水肿易于消散而病除。

2 胃脘痛

患者, 男, 30岁, 2014年2月23日就诊。素有胃炎病史。患者3 d前因饱食燥热食物而见脘腹胀痛, 曾服胃舒平、普鲁苯辛等药未效, 遂来本处诊治。症见胃脘疼痛, 腹胀(拒按),口干苦, 纳减, 大便4 d未解, 小便黄, 舌红, 苔黄腻, 脉弦数。证属湿热与食积交结, 壅阻中焦, 腑气不通。治以通腑导滞,清中泄下。予小承气汤加减：大黄(后下)15 g, 厚朴、枳实、莱菔子各12 g, 谷芽、麦芽各15 g。服药1剂后肠鸣矢气, 大便1次, 量不多, 胃脘腹痛稍减。再服2剂后解臭秽大便2次,量较多, 腹胀消, 胃痛止而告愈。

按：本例患者由于过度饱食燥热之物, 使食积与湿热互结, 胃肠气机失常, 腑气不通而致胃脘胀痛。选用小承气汤加莱菔子、谷芽麦芽等以通腑导滞, 清中泄下, 腑气一通,积滞消除, 胃气得降, 中州得运, 气机通畅, 五脏六腑安和,胃痛悉除。

3 胁痛(胆绞痛)

患者, 女, 42岁, 2012年9月15日急诊入院。患者今晨右上腹骤然疼痛, 拒按, 痛引腰前及右肩部, 伴发热, 恶寒,口苦咽干, 恶心呕吐, 便秘, 尿黄。检查：两眼巩膜发黄, 舌红,苔黄腻, 脉弦数, 莫非氏征阳性。血常规示白细胞13×109/L, N0.76。B超示胆囊炎、胆石症。证属湿热蕴结于肝胆, 肝络失和, 胆不疏泄, 结石内生。治以疏肝利胆, 通腑泄热。拟大柴胡汤加减：柴胡、白芍、大黄(后下)各12 g, 黄芩、郁金、枳实、姜半夏、姜竹茹各10 g, 茵陈、虎杖、金钱草、芒硝各20 g。连服2剂后泻下燥屎多枚及臭秽烂便, 右上腹痛大减, 呕吐渐止, 巩膜黄染较淡。再以上方去半夏、竹茹, 继服2剂后泻下稀黄便2次, 热退痛消而病愈。

按：本例湿热内蕴, 肝失疏泄, 胆失通降, 郁而化火, 熏蒸肝胆以致结石内生, 不通则痛。治拟大柴胡汤加减, 以疏肝利胆, 通腑泄热。俾腑气通畅, 胆汁通利, 湿热可去, 结石随消, 诸证悉除。

4 腰痛(肾绞痛)

患者, 男, 40岁, 2013年11月7日就诊。主诉右侧腰部阵发性绞痛, 伴血尿3 d, 尿频、尿急、尿短, 刺痛, 大便结,舌暗红, 苔白微黄, 脉滑数。X线摄片诊断为右侧输尿管上段结石0.6 cm×0.5 cm。尿检示红细胞(+ + + +), 白细胞(0～5),草酸钙结晶(+ +)。证属膀胱气化不利, 湿热蕴结下焦成石。治以泻热化结, 通淋排石。拟八正散加朴硝(后下)、金钱草各30 g。服药3剂后, 大便稀烂、臭秽, 日3～4次, 腰痛、血尿减轻, 小便频急、痛改善。再服5剂后排出0.5 cm×0.5 cm结石1粒, 腰痛、血尿顿消。X复查片示结石阴影消失, 病告痊愈。

按：本例腰痛(肾绞痛), 乃因湿热蕴结下焦, 膀胱气化不利, 不通则痛。治拟八正散加金钱草、朴硝泻热化结, 通淋排石。俾便通热泄石出, 膀胱气化畅利, 而诸症悉除。

2014-05-30］

402260 重庆市江津区中医院