三镜联合在治疗胆囊结石合并胆总管结石中的应用

熊 翔 彭文静 刘广成

(广东省茂名市中医院普外科，茂名 525000)

·短篇论著·

三镜联合在治疗胆囊结石合并胆总管结石中的应用

熊 翔 彭文静 刘广成

(广东省茂名市中医院普外科，茂名 525000)

目的总结十二指肠镜联合腹腔镜及胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的经验。方法回顾性分析2010年1月～2012年12月应用三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石56例的临床资料。胆囊结石均多发，直径0.6～3.5 cm。胆总管结石1～3枚，直径0.5～2.6 cm。先行内镜乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)取尽结石，2～3天行LC。如EST取石失败，立即改行LC联合腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。结果56例手术均获得成功，其中行EST联合LC 37例，LC联合LCBDE 19例(经胆囊管探查取石8例，经胆总管探查取石并置T管引流11例)。无中转开腹及严重并发症发生。随访6～12个月，无结石复发。结论三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石安全可靠，创伤小，恢复快，可作为首选方式。

十二指肠镜； 腹腔镜； 胆道镜； 胆石病

胆囊结石合并胆总管结石占胆石症的9%～16%[1]。随着内镜及腹腔镜微创技术的快速发展，传统的胆囊切除加胆总管切开取石及T管引流术已逐步被各种微创方法所取代[2]。我院2010年1月～2012年12月应用内镜乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)后二期腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，或LC联合腹腔镜胆总管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)治疗胆囊结石合并胆总管结石56例，均获成功，具有胆总管结石清除率高、并发症发生率低、住院时间短等优点，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组56例，男34例，女22例。年龄29～70岁，平均45岁。均有右上腹疼痛，伴黄疸42例。发热12例，最高体温37.5～40 ℃。B超及CT必要时行磁共振成像检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石。胆囊结石均多发，直径0.6～3.5 cm。胆总管结石1～3枚，直径0.5～2.6 cm。总胆红素22～160 μmol/L(正常值5.1～21.1 μmol/L)，直接胆红素15～120 μmol/L(正常值0.5～6.5 μmol/L)，丙氨酸转氨酶40～300 U/L(正常值5～40 U/L)。病程2～18个月。

病例选择标准：胆囊结石合并胆总管结石，有胆囊切除及胆总管探查指征，且胆总管结石数目≤3，无上腹部手术史。

1.2 方法

56例均先行ERCP，EST取石网篮取石，37例成功，其中31例鼻胆管引流2～3天无胰腺炎症状，6例并发急性胰腺炎鼻胆管引流1周，行全麻气腹三孔法LC[3]。

19例ERCT及EST插管失败及结石不能取出，立即行LC联合LCBDE[4]，四孔法，明确三管关系后，如胆囊管较粗，可在距胆总管0.8～1 cm处切开胆囊管，由胆囊管切口处插入胆道镜，探查胆道及取石，确认无结石残留后，在距胆总管0.5 cm处夹闭胆囊管后切除胆囊[5]。其中11例胆囊管较细及炎症水肿胆道镜无法进入，先切除胆囊，于胆总管前壁切开约1 cm，由剑突下穿刺孔置入胆道镜探查胆道，用取石篮套取结石，确认胆道无结石后，于胆总管内置入T管并缝合胆总管切口[1]。

2 结果

ERCP联合EST成功37例，其中6例术后并发急性胰腺炎，血淀粉酶260～1200 IU/L，经鼻胆管引流1周后行LC术；另31例术后2～3 d行LC。LC手术均顺利，无结石残留。

19例因解剖变异及乳头部水肿等因素，导致插管失败及结石不能取出，立即行LC联合LCBDE。8例经胆囊管插入胆道镜探查胆道，取净结石；11例胆囊管较细及炎症水肿胆道镜无法进入，经胆总管探查取石，置T管引流。手术顺利，均无结石残留。

56例住院时间5～14 d，平均8 d。其中26例LC术后留置腹腔引流管，引流2～3天拔管。术后均无胆道损伤、出血及严重感染等并发症，术后腹痛及黄疸症状消失。术后1个月复诊，B超检查未见胆道结石残留，无腹胀及黄疸表现，肝功能均正常。11例T管引流者带管出院，8～12周T管造影(必要时胆道镜检查)无胆道结石残留后拔出T管。56例术后随访6～12个月，无结石复发及其他严重并发症。

3 讨论

LC是目前治疗有症状胆囊结石的金标准，但如合并胆总管结石，以往通常行开腹胆囊切除胆总管切开取石术。随着微创技术的发展，腹腔镜、十二指肠镜和胆道镜三镜联合治疗胆道结石逐渐开展[6]。通常有3种顺序[7]：先行ERCP联合EST治疗胆总管结石，再行LC；LC术中行ERCP及EST取石；先行LC，再行ERCP联合EST。以上方法各有优缺点。我们认为ERCP是诊断胆道及胰腺疾病的重要手段，该方法不仅可以清楚地显示胆管，还可以明确胆管内结石的形态、部位以及胆道本身的病变。本组56例均先行ERCP联合EST取石，37例成功后行LC。ERCP联合EST是一种有创性的操作，其成功率依赖于操作的水平，尤其是严重梗阻性黄疸及乳头开口异常时失败率较高。我院开展ERCP联合EST时间较短，手术例数较少，故成功率较低。37例成功并行鼻胆管引流者，LC术中可明确显示三管关系，有效避免胆道损伤，同时避免复杂LCBDE手术及术后长期带管引流。特别是对于合并胆囊小结石的病人，ERCP联合EST虽然取净结石，但在行LC手术时胆囊内的小结石仍可挤入胆总管内，因此ERCP联合EST术后留置鼻胆管引流，既可了解LC术前有无胆总管结石残留，又可防止LC术中结石排入胆总管内而引起的胆道梗阻及胆管炎。19例因十二指肠乳头炎性狭窄、结石嵌顿等原因导致EST失败，改行LC联合LCBDE，其中11例因胆囊管较细行胆总管切开胆道探查取石T管引流，术后T管引流8～12周后经胆道造影未见结石残留且胆道通畅后拔管。我院在选择手术方式上均先行ERCP联合EST治疗胆总管结石再行LC，如果ERCP联合EST失败后再行LCBDE。这主要是我们认为ERCP联合EST与LCBDE相比是损伤小、恢复快的手术方式，ERCP联合EST成功后可以彻底清除胆总管内的结石，并可以做到诊断及治疗一步到位，既可有效防止胆道结石残留，又可以有利保障LC的手术成功率及避免胆道损伤的发生，再者也可避免LCBDE术后长期留置T管引流给生活带来的不便以及胆汁流失。ERCP联合EST成功后行LC避免了胆总管切开的损伤，大大降低LCBDE失败后的中转开腹率。

三镜联合序贯治疗胆囊结石及胆总管结石可以减少医源性损伤，微创，具有恢复快、并发症少、疗效好及住院时间短等特点。当然，LC联合LCBDE最好选择病程短、无上腹部手术史、胆道炎症较轻、无因胆道感染而发热者。在行ERCP联合EST时，注射造影剂要注意低压及缓慢注射，防止胰腺炎的发生。微创技术是一项循序渐进的过程，如果因技术等原因达不到微创处理时，不要一味强求微创化而导致患者的损伤，从而造成更大的伤害，应及时行开腹手术治疗。

1 邹声泉,主编.实用腔镜外科学.北京：人民卫生出版社,2002.340-346.

2 李世功,李徐生，梁育川,等.腹腔镜、十二指肠镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用.中国微创外科杂志,2012，12(10):910-911.

3 朱传荣,嵇 武.多镜联合治疗胆道结石的应用进展.中国微创外科杂志,2012，12(11):1045-1047.

4 许明辉,胡娟英，郝建宏，等.双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石27例.中国微创外科杂志,2013，13(1):36-37.

5 周宗庆.腹腔镜联合纤维胆道镜经胆囊管治疗胆囊结石合并胆总管结石.肝胆胰外科杂志,2010,22(6):506-507.

6 叶晓明,洪晓明，倪开元，等.两种微创治疗方案治疗急性结石性胆管炎的临床对照研究.中国微创外科杂志,2013，13(1):38-41.

7 钟 崇，罗 琦，苏小康，等.腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石.中华普通外科杂志,2012,27(8):676-677.

(修回日期：2013-10-15)

(责任编辑：王惠群)

ApplicationofTri-endoscopeCombinedTherapyforCholecystolithiasiswithCholedocholithiasis

XiongXiang,PengWenjing,LiuGuangcheng.

DepartementofGeneralSurgery,MaomingTraditionalChineseMedicineHospital,Maoming525000,China

ObjectiveTo summarize the application experience of the duodenoscope, laparoscope and choledochoscope combined therapy for the treatment of cholecystolithiasis with choledocholithiasis.MethodsThe clinical data of 56 cases of gallbladder stones combined with bile duct stones undergoing duodenoscope, laparoscope and choledochoscope combined surgery from January 2010 to December 2012 were retrospectively analyzed. All the gallbladder stones were multiple, with 0.6-3.5 cm in diameter, and there were 1-3 common bile duct stones of 0.5-2.6 cm in diameter. Endoscopic sphincterotomy (EST) was firstly performed to remove all stones, and LC was performed after 2-3 days. If the EST failed, the patients were converted to LC, laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) and T tube drainage immediately.ResultsAll the 56 cases underwent the surgery successfully, in which the 37 cases

EST and LC sequential therapy, and 19 cases received LC and LCBDE (calculus were removed in 8 cases via cystic duct and in 11 cases via common bile duct and T tube drainage). No conversion to open surgery or severe complications occurred. All the cases were followed up for 6-12 months and no recurrence was found.ConclusionsThe duodenoscope, laparoscope and choledochoscope combined procedure is safe, reliable, minimally invasive, and has rapid recovery. It can be the first choice under proper conditions.

Duodenoscope; Laparoscope; Choledochoscope; Cholelithiasis

R657.4

：A

：1009-6604(2014)02-0169-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.025

2013-04-29)