新辅助介入化疗联合微创手术治疗浸润性膀胱癌

徐小军 汪灶昆

(扬州大学附属泰兴市人民医院泌尿外科，泰兴 225400)

·临床论著·

新辅助介入化疗联合微创手术治疗浸润性膀胱癌

徐小军 汪灶昆*

(扬州大学附属泰兴市人民医院泌尿外科，泰兴 225400)

目的探讨新辅助介入化疗联合腔内手术治疗浸润性膀胱癌的临床效果。方法对31例确诊为肌层浸润性膀胱癌(T2～4/G1～3)的患者行新辅助性介入化疗,先经股动脉入髂内动脉，尽可能到达供应肿瘤血管，给予丝裂霉素10 mg，吉西他宾1.0/m2，顺铂90 mg，明胶海绵暂时性封堵后拔管，1周后行经尿道膀胱肿瘤汽化电切术，术后即刻用丝裂霉素200 mg或吡柔比星40 mg膀胱灌注。结果21例治疗1次，7例治疗2次(间隔1个月)，3例治疗3次(间隔1～2个月)。31例随访4个月～4年，平均36个月，2例术后6、10个月复发，再次重复治疗，1例因盆腔转移治疗2次后拒绝治疗，半年后死于肺转移，其余未见肿瘤复发。结论对于局限浸润性膀胱癌的患者，采用新辅助性经髂内动脉插管介入化疗联合腔内手术治疗疗效满意。

膀胱肿瘤； 保留膀胱； 新辅助介入化疗

对于浸润性膀胱癌首选治疗术式是根治性膀胱切除术[1]，但创伤大，术后生活质量下降，需要尿流改道，导致许多患者不愿接受该手术方式。近年来，随着技术和设备的进步，对于浸润性膀胱癌的治疗，在不降低疗效、保留膀胱功能的前提下采取综合治疗[2]。2008年1月～2013年3月，我们采用新辅助介入化疗联合微创手术治疗浸润性膀胱癌31例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，男26例，女5例。年龄60～95岁，平均72岁。反复血尿4～13个月，平均6.5月。均行CT、膀胱镜及活检，诊断为浸润性膀胱尿路上皮癌，盆腔未见明显淋巴结肿大。初发25例，复发6例，复发者均为浅表性膀胱癌经多次尿道电切术后转为浸润性膀胱癌，其中1例为浅表性膀胱癌复发4次。肿瘤大小3～6 cm，平均4.4 cm。合并较严重的心脑血管疾病4例，中重度肺通气功能障碍3例，糖尿病2例，术前给予相应对症处理。

病例选择标准：高龄或拒绝全膀胱切除术患者，有心脑血管、肺部疾病以及糖尿病等相对手术禁忌证，肿瘤反复复发以及浸润性膀胱尿路上皮癌，影像学未发现盆腔增大淋巴结。

1.2 方法

经股动脉插管达髂内动脉，尽量超选择插到肿瘤部位的供应血管，给予丝裂霉素10 mg，吉西他滨1.0/m2，顺铂90 mg后，明胶海绵暂时性封堵后拔管。1周后再行经尿道膀胱肿瘤汽化电切术(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)。手术结束即刻开始用丝裂霉素20 mg或吡柔比星40 mg(药物由患者及家属根据经济情况选择)经导尿管行膀胱灌注，保留0.5～1 h。以后每周1次，8周后改为每月1次至2年。根据肿瘤浸润深度及肿瘤细胞的分化程度，决定是否再次行介入及腔内手术治疗。

2 结果

31例介入化疗术后均有轻度的消化道反应，如纳差、恶心、呕吐、上腹部不适等，对症处理1～2 d后均消失,未见其他明显的不良反应。术后病理为尿路上皮癌，病理分级G1 6例，G2 16例，G3 9例。21例治疗1次，7例治疗2次(间隔1个月)，3例治疗3次(间隔1～2个月)。31例随访4个月～4年，平均36个月，其中>24个月19例，2例术后6、10个月复发，再次重复治疗，其中1例因盆腔转移，治疗2次后拒绝治疗，半年后死于肺转移，其余未见肿瘤复发。

3 讨论

肌层浸润膀胱癌首选根治性全膀胱切除术，但创伤大，并发症发生率较高，患者生活质量下降。老年患者原发性高血压、糖尿病等基础疾病多，如同时并发膀胱肿瘤，根治性膀胱切除术受到严峻挑战[3]。因此，很多学者尝试在疗效及人性化基础上，提出多种保留膀胱功能的治疗方法，如新辅助放化疗及根治性放化疗等[4]。

1999年Hayashi等[5]采用新辅助介入化疗对103例局部浸润性膀胱癌，T236例,T3a29例,T3b27例,T411例，术前采用阿霉素50 mg及顺铂100 mg动脉化疗，46.4%的肿瘤降期，27.0%的患者化疗后实行TURBT，5年生存率100%。Azuma等[6]2009年将124例有局部浸润性膀胱癌随机分全膀胱切除组和介入化疗联合放疗组，全膀胱切除组15年生存率为40.0%，介入组14年生存率79.7%，有明显差异。Azuma等[7]在2011年将83例70岁以上局部浸润性膀胱癌随机分成2组，即介入动脉化疗联合放疗与全膀胱切除术，5、12年生存率有明显差异，介入组为92.7%和69.5%，全膀胱切除组为59.6%和20.9%，介入组有明显优势。本组31例年龄60～95岁，9例合并中重度肺气肿、冠心病及糖尿病，术后随访4个月～4年，3例复发及转移，可能与入选标准有关，6例均为外院考虑浅表性膀胱癌经多次尿道电切术后复发，不能排除术前存在分级过低可能，主要受膀胱充盈情况、设备性能等影响。术前临床分期对膀胱癌准确性仍然不理想，使一部分局部浸润性膀胱癌患者术前误认为浅表性，仅施行一般的TURBT。

新辅助介入化疗有以下优点[8]：①术前经髂内动脉联合给药，使肿瘤区域较长时间维持高浓度的化疗药物，达到杀死肿瘤细胞的目的；②介入化疗中局部药物浓度是全身的200～400倍，其中肿瘤组织是正常组织的5～20倍[8]；③由于直接动脉给药，不经代谢，杀灭癌细胞的作用强于静脉化疗2～20倍；④全身的药物浓度低，较少对心、脑、肾等器官的损害，较静脉给药小；⑤术前介入化疗，可使膀胱肿瘤降级；⑥介入动脉化疗每次给药的剂量较静脉化疗少，给药时间短，实现了在最短的时间内肿瘤局部达到最大的药物浓度，从而提高了疗效。只要患者情况允许，可以反复进行治疗，以提高疗效。

我们初步体会对不愿接受全膀胱手术、放化疗，高龄，有严重的原发性高血压、糖尿病、肺气肿等相对手术禁忌证的浸润性膀胱癌患者，施行新辅助介入化疗，患者耐受性较好，同时最大程度保留膀胱的生理功能，提高患者的生活质量，是治疗浸润性膀胱癌有效的辅助方法。在切除膀胱癌前，通过经股动脉插管达髂内动脉的膀胱上下动脉，尽可能超选择插到肿瘤部位的供应血管，可使肿瘤区域相对较长时间维持高浓度化疗药物，可最大限度杀灭可能残留的癌细胞病灶，并同时治疗可能存在的多中心微小膀胱癌癌灶，加强膀胱内手术及灌注化疗的效果，化疗后即行棉胶海绵暂时性封堵后拔管，阻断局部血供，尽可能使肿瘤基底部缺血坏死。介入化疗的药物组合目前尚没有公认的方案，我们采用丝裂霉素、吉西他滨、顺铂组合。丝裂霉素为细胞周期非特异性药物，对晚G1期及早S期最敏感，对G2期则低敏感。乏氧细胞对丝裂霉素亦敏感。吉西他滨为细胞周期特异性药物，作用于DNA合成期的肿瘤细胞，即S期细胞，在一定条件下，可以阻止G1期向S期进展。顺铂属细胞周期非特异性药物，具有细胞毒性，可抑制癌细胞的DNA复制过程，并损伤其细胞膜上结构，有较强的广谱抗癌作用，是动脉化疗的首选药物。

对于局限性浸润性膀胱癌患者，术前采用新辅助介入化疗联合腔内手术，以及术后常规膀胱内灌注化疗，患者易于接受，同时可重复治疗，疗效满意。

1 王家吉，杨 立，岳中瑾，等.腹腔镜下膀胱全切除——Mainz Ⅱ式膀胱术6例报告.中国微创外科杂志,2011,11(4)：322-324.

2 Goebell PJ,Legal W,Weiss C, et al. Multimodal therapy for bladder sparing with high grade bladder tumors. Urologe A,2008,47(7):838,840-842, 844-845.

3 Gakis G, Efstathiou J, Lerner SP, et al. ICUD-EAU International Consultation on bladder cancer 2012: Radical cystectomy and bladder preservation formuscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol, 2013,63(1):45-57.

4 Dall’Era MA, Cheng L, Pan CX. Contemporary management of muscle-invasive bladder cancer. Expert Rev Anticancer Ther,2012,12(7):941-950.

5 Hayashi N, Arima K, Kawamura J, et al. Preoperative balloon occluded aterial infusion chemotherapy for locally invasive bladder cancer-accurate staging for bladder preservation. Hinyokika Kiyo,1999,45(2):139-143.

6 Azuma H, Yamamoto K, Inamoto T, et al. Total cystectomy versus bladder preservation therapy for locally invasive bladder cancer: effect of combined therapy using balloon-occluded arterial infusion of anticancer agent and hemodialysis with concurrent radiation. Am J Clin Oncol,2009,32(6):592-606.

7 Azuma H, Inamoto T, Ibuki N, et al. Utility of the novel bladder preservation therapy, BOAI-CDDP-radiation (OMC-regimen), for elderly patients with invasive bladder cancer. Int J Oncol,2011,38(1):13-24.

8 Badalato GM, Gaya JM, Hruby G, et al. Immediate radical cystectomy vs conservative management for high grade cT1 bladder cancer: is there a survival difference? BJU Int,2012,110(10):1471-1477.

(修回日期：2013-08-22)

(责任编辑：李贺琼)

NeoadjuvantInterventionalChemotherapyCombinedwithMinimallyInvasiveSurgeryforMuscle-invasiveBladderCancer

XuXiaojun,WangZaokun.

DepartmentofUrology,TaixingPeople’sHospitalAffiliatedtoYangzhouUniversity,Taixing225400,China

ObjectiveTo explore the efficacy of neoadjuvant interventional chemotherapy combined with minimally invasive surgery for muscle-invasive bladder cancer.MethodsThirty-one cases of muscle-invasive bladder cancer (T2-4/G1-3) were treated with neoadjuvant interventional chemotherapy. After femoral artery catheterization, the catheter was inserted to the internal iliac artery with mitomycin C (MMC) 10 mg, vinorelbine 1.0/m2, cisplatin 90 mg, and then was occluded by gelfoam before extubation. Transurethral resection of bladder tumor (TURBT) was conducted after 7 days and MMC 20 mg or pirarubicin 40 mg was irrigated into the bladder through catheter infusion immediately after operation.ResultsA total of 21 patients

one treatment, 7 patients two treatment (interval, 1 month) and 3 patients three treatments (interval, 1-2 months). Thirty-one cases were followed up for 4 months to 4 years (average, 36 months); during the period, 2 cases underwent repeated treatments due to recurrence 6 and 8 months after operation. One patient refused treatment after two treatments due to pelvic metastasis and died of pulmonary metastasis 6 months later. No recurrence was observed in the rest cases.ConclusionNeoadjuvant interventional chemotherapy combined with minimally invasive surgery is clinically effective for patients with local muscle-invasive bladder cancer.

Bladder cancer; Bladder preservation; Neoadjuvant interventional chemotherapy

R737.14

：A

：1009-6604(2014)02-0138-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.014

2013-05-03)

*通讯作者，E-mail：wzk197305@163.com