限制性内翻剥脱联合TriVex旋切及泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张(附132例报告)

冯 苏 田志龙 贾高磊 李 永 王小凯

(江苏省徐州市中心医院血管外科，徐州 221009)

·临床论著·

限制性内翻剥脱联合TriVex旋切及泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张(附132例报告)

冯 苏 田志龙*贾高磊 李 永 王小凯

(江苏省徐州市中心医院血管外科，徐州 221009)

目的探讨限制性内翻剥脱联合TriVex旋切及泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的手术方法及技巧。方法2010年2月～2012年2月，应用该方法治疗132例下肢静脉曲张，临床病因病理生理解剖分类系统(CEAP)分级为C2～5 Ep/As/Pr的患者。内翻剥脱大隐静脉主干至膝下水平，小腿曲张静脉团结合透光旋切(transilluminated powered phlebectomy，TIPP)及泡沫硬化剂治疗(foam sclerotherapy)。观察术后瘀斑、隐神经缺失、症状改善情况及术后复发率。结果所有患者术后下肢静脉曲张消失，临床症状缓解，无严重并发症。术后1个月随访，6.1%(8/132)有隐神经缺失症状。术后1年随访，1.7%(2/117)有隐神经缺失症状。无复发病例。结论限制性内翻剥脱联合TriVex旋切及泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张简单，微创，有效。

静脉曲张； 隐神经损伤； 透光旋切； 泡沫硬化剂治疗

目前的循证医学资料仍然认为，手术是保守治疗不满意的有症状的下肢静脉曲张治疗的首选。大隐静脉高位结扎、剥脱仍然是外科方法的主要内容。我科在开展静脉曲张微创治疗的同时，结合国内外的外科方法，对传统的外科手术进行改良。2010年2月～2012年2月，对132例下肢静脉曲张应用限制性内翻剥脱联合TriVex旋切及泡沫硬化剂治疗，总体效果满意。现将我们的经验总结报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组132例，男62例，女70例。年龄22～74岁，平均48岁。均为单侧下肢静脉曲张，合并患肢肿胀25例，皮肤瘙痒68例，静脉性溃疡13例。病史9个月～30年，平均12年。所有患者均行下肢深静脉超声检查，确定下肢深静脉通畅情况。用临床病因病理生理解剖分类系统(clinical-etiology-anatomic-patho-physiologic classification system，CEAP)对静脉曲张进行分级，C2(表现为下肢浅静脉持久性扩张，直立位时内径>3 mm并呈扭曲状，可累及膝下或膝上隐静脉系统)26例，C3(表现为水肿，由静脉疾病引起的水肿，通常发生于踝周，应与其他原因引起的下肢水肿相区别)25例，C4(为皮肤改变，有4种临床表现：色素沉着、湿疹又称淤血性皮炎、脂质硬皮症、白色萎缩)68例，C5(静脉性溃疡已愈合)13例。彩超证实膝以下大隐静脉反流108例，术前标记交通支反流部位。危险因素：家族史30例，吸烟35例，站立工作60例，坐位工作22例，妊娠史(≥18周)69例，年龄≥50岁56例，超重或肥胖(体重指数>23)55例。

纳入标准：经彩色多普勒超声探测到膝以上或膝以下有大隐静脉反流；符合CEAP评价标准的C2～5 Ep/As/Pr(Ep为由非先天性和非继发性原因造成的下肢静脉功能不全，As指病变仅涉及浅静脉，Pr表示静脉逆流)。

排除标准：术前彩超和(或)静脉造影示静脉血栓及布加综合征等引起静脉曲张疾病，或有下肢深静脉血栓病史；有下肢外科手术史；糖尿病足；血栓性浅静脉炎；椎间盘损伤；周围动脉闭塞性疾病；C6静脉性溃疡活动期；因患者住院不能即时手术治疗，且术前就合并溃疡疼痛及周围麻木感。

1.2 方法

1.2.1 隐神经损伤判定方法 隐神经损伤判定[1]采用感觉测试检查结合标准化问卷调查，为消除观察者之间的差异，术前和术后都应用感觉测试鉴别患者潜在的感觉神经缺陷。

1.2.2 手术方法 腰麻硬膜外联合麻醉112例，全麻20例。于腹股沟区做约2 cm切口行属支和大隐静脉高位结扎切断，逆行插入剥脱器，无膝下大隐静脉反流患者插至小腿中上段属支较多处切口取出。内翻剥脱其间主干。血管床予麻醉肿胀液冲洗并压迫止血。远侧大隐静脉主干予以结扎旷置，属支结扎，在术前标记的交通支血管处切开结扎交通支。根据患者小腿曲张静脉特点采取个性化治疗方案。较集中的曲张静脉团辅以TriVex透光旋切[2]，散在或足背处曲张静脉应用泡沫硬化剂治疗[3]。彩超证实有膝下大隐静脉反流的患者，膝下大隐静脉予以注射泡沫硬化剂治疗。彩超证实无膝下大隐静脉反流的患者，膝下大隐静脉主干予以保留。

1.2.3 围手术期处理 术前常规备皮，划线，与患者及其家属沟通以减少患者对手术的恐惧心理，增加依从性。如患者术后需要，给予双氯芬酸钠75 mg口服止痛，并由护士记录用药时间、剂量和次数。手术完毕后，立刻应用弹力绷带患肢加压包扎。术后24 h更换弹力加压袜(踝部压力25～30 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)。术后1周内24 h均需穿弹力袜，术后第2周起可以只在白天穿，持续2周。

1.2.4 术后随访 术后1个月和1年进行2次门诊随访，内容为临床检查和多普勒超声检查。目的主要是判定症状改善情况、复发和神经损伤情况。术后1个月复查时如有残留血管，予以门诊注射泡沫硬化剂治疗。

2 结果

手术效果：手术时间30～65 min，平均40 min。术后当天可下床活动。术后住院1～11 d，平均3 d。所有患者术后下肢静脉曲张消失，临床症状缓解。下肢皮下抽剥道周围皮下瘀斑33例，无明显不适，2周内均自行消除。无切口感染，无下肢深静脉血栓形成，无致死性肺栓塞等严重并发症。

术后1个月随访：无失访。11.4%(15/132)主诉患肢有疼痛感。6.1%(8/132)有神经系统症状，都接受棉花轻触试验和神经系统检查针的疼痛试验，感觉迟钝6例(4.5%)，感觉异常2例(1.5%)。其中5例(3.8%)有残留血管，予注射泡沫硬化剂治疗。

术后1年随访：15例失访。没有患者主诉手术肢体疼痛，下肢曲张静脉均消失，下肢活动后酸胀、乏力感消失110例，减轻7例。6.0%(7/117)术后3～8个月有下肢站立久后小腿沉重感或轻度小腿肿胀，但较术前轻，血管超声显示深静脉无血栓发生，小腿有少数穿静脉反流，建议医用弹力袜等保守治疗。无复发病例。1.7%(2/117)主诉手术肢体感觉异常，这2例均采用感觉测试检查证实有隐神经损伤。

3 讨论

3.1 关于隐神经损伤问题

大隐静脉(great saphenous vein，GSV)高位结扎抽剥术是原发性下肢静脉曲张的基本治疗方式。该手术已有百余年历史，近年来大隐静脉治疗已经进入微创时代，血管腔内激光、射频消融、透光旋切术是近年来国内外治疗GSV曲张的主要微创手术方式。微创手术有术后恢复快、痛苦小、切口小且少等优点。其有效性和安全性也已得到临床实践广泛证实，但神经损伤的并发症一直未得到很好解决，其中最常见的是GSV抽剥过程中损伤伴行的隐神经。隐神经的解剖位置很接近大隐静脉，从膝以下几厘米到内踝这一段非常接近，有几个隐神经大的分支正好从大隐静脉上方交叉经过，当抽剥大隐静脉时，这些分支特别容易被撕裂。本研究限制性内翻剥脱大隐静脉主干，避免解剖小腿中下段大隐静脉主干，目的就是减少隐神经损伤这一并发症。

文献报道，隐神经损伤并发症在下肢静脉曲张手术治疗中的发生率高达6%～53%[4，5]。近年发展起来的射频和激光等腔内闭合治疗技术合并神经损伤概率也高达12.3%[6]。Cox[7]比较研究了向下和向上全程抽剥大隐静脉的术式，认为向上抽剥大隐静脉的隐神经损伤发生率高于向下抽剥的方式。但是隐神经向下肢延伸至内踝的过程中越来越接近大隐静脉。张郁林等[1]认为从踝部向腹股沟抽剥时，小部分大隐静脉粘着于抽剥器上，从体积上比较，明显小于由腹股沟向踝部抽剥时大部分大隐静脉粘着于抽剥器上。这样就能减少抽剥时在内踝部接触隐神经的机会，一定程度上避免损伤隐神经。Papakostas等[8]研究表明顺行和逆行剥脱大隐静脉主干时神经损伤几率没有区别。内翻抽剥法(invaginated stripping)理论上可减少创伤并有效避免隐神经损伤，但在实际抽剥过程中GSV容易断裂，成功率不高。秦晶等[9]采用改良内翻剥脱法预防隐神经损伤取得较好疗效。我们的研究中也采用内翻剥脱，以减少隐神经损伤几率。

最新的解剖学研究[10]观察到，在小腿的中段和下段隐神经和大隐静脉解剖关系复杂，相互接近，即使有良好的解剖学知识也不足以避免隐神经损伤。也曾有学者提出保留膝下大隐静脉主干，但很快就有人提出质疑，因为存在大隐静脉主干膝下反流的患者往往容易复发。本研究中对于膝下无反流者的大隐静脉主干予以保留，对于膝下大隐静脉主干反流者，行泡沫硬化剂注射治疗，避免解剖带来的损害，因此有效避免了隐神经损伤。

3.2 关于泡沫硬化剂应用问题

泡沫硬化剂的应用既能避免解剖膝下大隐静脉主干造成的隐神经损伤，又能避免腔内激光或射频时热传导造成的隐神经损伤。泡沫硬化剂通过泡沫充盈效应可以增加硬化剂与血管壁的接触面积，利用泡沫硬化剂闭塞大隐静脉可以减少传统外科剥脱术的创伤。泡沫硬化剂治疗本身也有其自身特有的并发症，如肺动脉栓塞、下肢深静脉血栓等。2003年4月在德国召开的欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议建议泡沫硬化剂的安全用量为6～8 ml。夏红利等[11]应用聚桂醇泡沫硬化治疗下肢静脉曲张562例，最常见的并发症是干咳，发生率10.1%(57/562)。我们通常将泡沫硬化剂作为辅助应用，用量少。如患者出现干咳，说明有部分泡沫硬化剂到达肺部，予停止注射，半卧位深呼吸，必要时吸氧，一般经过数分钟后自行缓解。我们的实际应用过程中没有出现严重并发症。

3.3 TriVex旋切技术的并发症

3.3.1 血肿 手术时许多曲张静脉断端难以结扎，依靠加压止血，如果压力不够，容易导致出血和血肿。根据我们的经验，掌握以下原则可以使其治疗发挥最大的优势：①先结扎处理曲张静脉周围的穿静脉分支；②强调局部肿胀麻醉液(tumescent local anesthesia，TLA)在TriVex治疗前、中及治疗后大量冲洗，这样处理后的该方法对周围组织损伤明显降低，术后血肿发生率明显下降，可以取得很好的临床疗效[12]。

3.3.2 麻木 刨刀在皮下旋转，难免损伤皮下神经，我们在临床工作中要求尽量避开隐神经走行区及足背等处。旋切不足之处应用泡沫硬化剂予以补充。

3.3.3 皮肤坏死和溃疡 由于胫前皮下脂肪少，血液循环差，旋切手术刀离皮肤过近，易引起皮肤损伤和溃疡。术中注意遵循刨刀保持高负压、低转速的原则，手助绷紧术区皮肤。采取以上措施可较好避免此类并发症。

3.4 TriVex旋切技术的优点与缺点

经皮透照动力静脉切除术(transilluminated powered phlebectomy，TIPP)的优点在于切口少，对于曲张静脉团块多且较重的病人手术时间短、快速。其缺点是对于初学者术后易出现出血、血肿或有瘀斑及疼痛等。TIPP不能单独应用于治疗静脉曲张，需要联合其他技术。旋切刀等耗材昂贵是限制该技术广泛开展的因素之一。我国大部分地区因为经济发展水平落后，单病种限价，医保报销等因素，限制了该技术的发展。2011年美国下肢静脉曲张及慢性静脉疾病治疗指南[13]建议对静脉曲张广泛的患者采用TIPP替代传统的静脉切除术。

目前还没有哪种手术方式能解决所有的问题，外科医生可以根据患者不同的病情，选择适合的手术方式或多种手术方式的联合应用，使其优势互补，在大隐静脉曲张的治疗中将会获得比现在更为满意的效果。我们的研究结果表明，限制性内翻剥脱联合TriVex旋切及泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张，保证了疗效，不增加复发几率，同时有效减少了隐神经损伤的发生几率，值得推广。

1 张郁林，周 波，杨卫东，等.全程大隐静脉抽剥术后隐神经损伤发生率的研究.实用医学杂志,2012,28(5)：791-793.

2 刘 鹏.微创技术在治疗大隐静脉曲张中的应用与评价.中国实用外科杂志,2005,25(4):210-211.

3 唐 波，刘 冰，单 鹏.小切口大隐静脉剥脱术联合泡沫硬化剂注射治疗浅静脉曲张100例临床分析.中国实用外科杂志,2011,31(8):711，713.

4 Perkins JM.Standard varicose vein surgery.Phlebology,2009,24(Suppl 1):34-41.

5 Rudstrom H,Bergqvist D,Ahlberg J,et al.Insurance claims after vascular surgery in Sweden.Eur J Vasc Endovasc Surg,2011,42(4):498-505.

6 Van Den Bos RR,Neumann M,De Roos KP,et al.Endovenous laser ablation-induced complications: review of the literature and new cases.Dermatol Surg,2009,35(8):1206-1214.

7 Cox SJ，Wellwood JM，Martin A．Saphenous nerve injury caused by stripping of the long saphenous vein．BMJ，1974，1(5905)：4l5-417．

8 Papakostas JC,Douitsis E,Sarmas I,et al.The impact of direction of great saphenous vein total stripping on saphenous nerve injury.Phlebology,2012 Nov 15.[Epub ahead of print]

9 秦 晶,赵子夜,梅志军.改良内翻剥脱法预防隐神经损伤.外科理论与实践，2012,17(2)：157-159.

10 Veverková L,Jedlicka V,Vlcek P,et al.The anatomical relationship between the saphenous nerve and the great saphenous vein.Phlebology,2011,26(3):114-118.

11 夏红利，谭 最，俞建平，等.聚桂醇泡沫硬化治疗下肢静脉曲张562例分析.中国微创外科杂志,2012,12(9)：780-782.

12 Fretz VC,Binkert A.Compression of the inferior vena cava by the right iliac artery:a rare variant of May-Thurner syndrome.Cardiovasc Intervent Radiol,2010,33(5):1060-1063.

13 Gloviczki P，Comerota AJ，Dalsing MC,et al．The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases:clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum．J Vasc Surg,2011,53(5 Supp1):2S-48S.

(修回日期：2013-09-21)

(责任编辑：王惠群)

TreatmentofVaricoseVeinsoftheLowerLimbsbyLimitedInvaginatedVeinStrippingandTransilluminatedPoweredPhlebectomyandFoamSclerotherapy:aReportof132Cases

FengSu,TianZhilong,JiaGaolei,etal.

DepartmentofVascularSurgery,XuzhouCentralHospital,Xuzhou221009,China

ObjectiveTo evaluate the limited invaginated vein stripping and transilluminated powered phlebectomy and foam sclerotherapy in the treatment of varicose vein.MethodsFrom February 2010 to February 2012, 132 patients with varicose vein of lower limb underwent limited invaginated vein stripping and transilluminated powered phlebectomy and foam sclerotherapy. Postoperative petechiae, saphenous nerve injury, relief of the symptoms and recurrence rate were observed.ResultsAll varicose veins disappeared, and all clinical symptoms were relieved. No severe complications occurred. The follow-up one month after the surgery showed that 6.1% (8/132) of the patients had neurological symptoms. One year later, 1.7% (2/117) of patients suffered from saphenous nerve damage. No recurrence was found.ConclusionTreatment of varicose veins of the lower limbs by limited invaginated vein stripping and transilluminated powered phlebectomy and foam sclerotherapy has the benefit of mini-invasion, fast recovery, and good curative effect.

Varicose veins; Saphenous nerve injury; Transilluminated powered phlebectomy; Foam sclerotherapy

R654.3

：A

：1009-6604(2014)02-0151-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.019

2013-05-16)

*通讯作者，E-mail：surgeontzl@163.com