坐位蛛网膜下腔麻醉在下肢骨折手术中的应用

孟凡凯 李淑霞 赵燕

坐位蛛网膜下腔麻醉在下肢骨折手术中的应用

孟凡凯 李淑霞 赵燕

临床上经常遇到下肢骨折手术, 这类手术可以选择全麻和椎管内麻醉, 但考虑到费用因素和麻醉医师水平, 大部分还是选择了椎管内麻醉。选择侧卧位有可能会压迫患肢, 增加患者的疼痛, 还会给麻醉穿刺带来一定的困难, 那么坐位穿刺不失为一种较好的选择, 作者将蛛网膜下腔麻醉应用于80例下肢骨折手术中, 取得了良好效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年10月～2014年3月择期和急诊手术患者共80例, 男56例, 女24例, 年龄18～80岁, 平均年龄49岁, 体重46～80 kg, 既往无腰部手术、外伤史, 无颅内压增高, 无凝血病或血小板减少症, 无穿刺部位感染等明显腰麻禁忌证。ASAⅠ～Ⅳ级。其中左胫骨平台骨折切开复位内固定术24例, 左侧髌骨粉碎性骨折切开复位内固定术17例, 左股骨干骨折切开复位内固定术23例, 左侧跟骨粉碎性骨折切开复位内固定术16例。

1.2麻醉方法 术前常规禁食水, 高血压患者降压药服至术晨, 血压控制在140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。患者入手术室后, 开放静脉通路, 胶体500 ml扩容, 常规监测血压、脉搏、心电图、脉氧饱和度, 患者取坐位, 双足自然放平, 两手合抱放在胸前, 弓背低头。常规消毒铺巾, 可选择L3～L4和L4～L5为穿刺间隙, 取2%利多卡因1～3 ml局部浸润麻醉, 用一次性无菌包装的20 G或22 G腰麻穿刺针进行穿刺, 针尾略向头部倾斜与皮肤成10～15°, 根据经验一旦认为针尖到达蛛网膜下腔, 即拔出针芯, 看针尾是否有脑脊液流出, 见脑脊液流出后注入重比重的0.5%布比卡因2.5 ml。局麻药注入速度＜0.5 ml/s。注射完毕后迅速拔出腰麻针,无菌敷料粘贴针孔, 帮助患者躺平, 5 min后开始测试麻醉平面, 麻醉平面控制在T10以下。术中可根据情况给予少量咪唑安定等镇静药物, 鼻导管吸氧并监测心率、 血压、氧饱和等生命体征。

2 结果

因为预先扩充血容量, 大部分患者血压稳定。少部分患者出现一过性低血压, 加快输液或给予麻黄素5～15 mg纠正；术中心率低于50次/min, 给予阿托品0.5～1.0 mg纠正;未见麻醉平面过高而出现呼吸抑制、严重的心动过缓和血压下降。2例患者麻醉不完善改全麻, 其余患者麻醉效果良好。术后随访无恶心呕吐、头痛、背痛等腰麻相关并发症。

3 讨论

下肢骨折手术可有多种麻醉方式可供选择, 硬膜外麻醉也可选择, 但由于下肢神经比较粗大, 选择硬膜外麻醉, 容易出现阻滞不全。另外硬膜外麻醉需要比腰麻更复杂的技术,而且需要特殊的穿刺针。与硬膜外的十几毫升局麻药量相比,腰麻只需1～2 ml局麻药, 更小的全脊麻风险, 也更安全。往往因为体位不当, 选择坐位, 减少了对患侧肢体的压迫, 减轻疼痛 , 患者更易接受和配合 , 给麻醉穿刺足够的时间 , 也降低了因疼痛患者体位不到位, 反复穿刺增加的术后背痛风险。腰麻一般选择22号腰麻穿刺针, 更减少了术后背痛和头疼的发生几率［1］。下肢骨折患者大部分是饱胃患者, 与全麻相比, 选择腰麻具有以下优点：①便宜：用于腰麻的药物和设备比全麻便宜的多。②安全：患者不需要大量的复合用药。如静脉药、吸入麻醉药和肌松药。③对患者的意识和自主呼吸干扰最小, 术中患者意识清醒, 减少了患者误吸和呼吸道梗阻的风险。④没有爆炸风险。⑤较少的术后胸部并发症。

下肢骨折手术患者选择坐位腰麻可以提供好的手术环境, 完善腹部肌肉松弛、良好的麻醉效果, 而且可以减少出血量。

综上所述, 只要掌握好适应证和禁忌证, 严格控制局部麻醉药剂量, 控制好注药速度和麻醉平面, 术中严密监测生命体征, 手术中及时发现和处理麻醉并发症, 用于下肢骨折手术还是安全有效的, 值得推广应用。

［1］ Dahl JB, Schultz P, Anker-Moller E, et al.Spinal anaesthesia in young patients using a 29-gauge needle:Technical considerations and an evaluation of postoperative compaints compared with general anaesthesia.Br J Anaesth, 1990, 64(2):170-182.

2014-06-05］

462000 漯河市中医院麻醉科(孟凡凯 李淑霞)；漯河市中医院重症医学科(赵燕)